机器人辅助微创食管切除术(RAMIE)中不同吻合技术对吻合口瘘发生率的影响：一项多中心回顾性队列研究

为解决食管癌手术中胸腔内食管胃吻合技术选择争议，研究人员通过UGIRA食管注册系统开展了一项多中心回顾性研究，比较机器人辅助微创食管切除术(RAMIE)中四种常见吻合技术的吻合口瘘发生率。结果显示线性侧侧吻合(14.0%)和圆形端侧吻合(19.4%)显著优于手工缝合技术(26.9%-32.8%)，为临床实践提供了重要循证依据。

　　

食管癌作为全球范围内的高发恶性肿瘤，其手术治疗一直是胸外科领域的重大挑战。尽管近年来微创技术和机器人辅助手术(Robot-assisted surgery)的快速发展显著改善了患者预后，但食管切除术后的吻合口瘘(Anastomotic leakage)仍然是困扰外科医生的"阿喀琉斯之踵"。据统计，这一并发症的发生率高达5-40%，不仅导致住院时间延长、医疗资源消耗增加，更与高达35%的术后死亡率密切相关。在众多技术环节中，胸腔内食管胃吻合(Intrathoracic esophagogastric anastomosis)的技术选择尤为关键，但长期以来缺乏高质量循证医学证据指导临床决策。

针对这一临床难题，来自意大利那不勒斯"Federico II"大学(Università degli Studi di Napoli "Federico II")的研究团队联合全球27个医疗中心，通过上消化道国际机器人协会(Upper GI International Robotic Association, UGIRA)食管注册系统，开展了一项迄今为止规模最大的多中心回顾性队列研究。这项发表在《Surgical Endoscopy》的重要研究，首次系统评估了机器人辅助微创食管切除术(Robot-assisted minimally invasive esophagectomy, RAMIE)中四种主流吻合技术的临床效果，为优化手术方案提供了关键证据。

研究人员采用多中心回顾性队列研究设计，通过UGIRA食管注册系统收集2016年至2023年间1518例接受RAMIE手术的食管癌患者数据。研究聚焦四种最常见吻合技术：圆形吻合器端侧吻合(Circular end-to-side)、线性吻合器侧侧吻合(Linear side-to-side)、手工缝合端侧吻合(Handsewn end-to-side)和手工缝合端端吻合(Handsewn end-to-end)。主要终点为符合食管切除术并发症共识组(Esophagectomy Complications Consensus Group, ECCG)定义的吻合口瘘发生率。通过单变量和多变量分析比较不同技术效果，并针对高手术量中心(≥20例/年)进行亚组分析。

研究结果部分呈现了丰富的数据发现：

患者特征
研究纳入1518例患者，中位年龄66岁，81.8%为男性。83.7%为腺癌(Adenocarcinoma)，54.5%接受新辅助放化疗(Neoadjuvant chemoradiotherapy)。临床分期显示68.3%为cT3期，50.0%为cN1期，反映了真实世界中局部进展期食管癌患者群体特征。

吻合技术分布
四种技术占比达96.7%，其中圆形吻合器端侧吻合最常见(882例，58.1%)，其次为线性吻合器侧侧吻合(271例，17.9%)、手工缝合端侧吻合(249例，16.4%)和手工缝合端端吻合(116例，7.6%)。值得注意的是，27个参与中心中14个(51.9%)仅使用单一吻合技术，反映了技术选择的区域性偏好。

主要结局分析
单变量分析显示，线性吻合器侧侧吻合组吻合口瘘率最低(14.0%)，显著优于手工缝合端侧(26.9%)和端端吻合(32.8%)(p<0.001)。圆形吻合器端侧吻合组瘘率为19.4%，与线性吻合器组无统计学差异(p=0.270)。手工缝合端端吻合表现最差，较圆形吻合器端侧吻合风险增加118%(OR 2.181, 95%CI 1.403-3.390)。

时间趋势分析
线性吻合器侧侧吻合自2018年引入后，近两年瘘率降至10.2%和5.4%，呈现明显改善趋势。手工缝合技术虽也有进步，但最终年瘘率仍高达22.9%(端侧)和32.8%(端端)，提示学习曲线(Learing curve)改善有限。

高手术量中心亚组
7个高手术量中心(1005例)的分析验证了主要结论：线性吻合器侧侧吻合保持最低瘘率(9.2%)，而手工缝合端端吻合仍高达40.8%，进一步强化了机械吻合的技术优势。

这项具有里程碑意义的研究得出明确结论：在RAMIE手术中，机械吻合技术（特别是线性侧侧和圆形端侧吻合）较传统手工缝合能显著降低吻合口瘘风险。多变量分析证实，即使调整年龄、BMI、ASA评分、合并症、肿瘤分期和新辅助治疗等混杂因素后，手工缝合技术仍是吻合口瘘的独立危险因素(OR 1.675-2.181)。

研究结果对临床实践具有重要指导价值：首先，为外科医生选择吻合技术提供了高质量循证依据，支持在RAMIE中优先采用机械吻合；其次，证实了机器人平台下线性吻合器技术的独特优势，其侧侧设计可能通过减少吻合口张力改善血供；最后，研究强调技术标准化的重要性，因为即使在经验丰富的高手术量中心，手工缝合仍表现不佳。这些发现将直接影响国际指南更新和外科培训体系优化，最终改善全球食管癌患者的手术安全性和长期预后。