协作式药学监护对老年住院患者用药安全的影响：多中心阶梯楔形集群随机对照试验(MEDREV研究)

本研究针对老年住院患者用药错误(ME)高发问题，通过多中心阶梯楔形集群随机对照试验(SW-CRT)，评估协作式药学监护(CPC)对用药安全的改善效果。研究团队在6家法国大学医院开展CPC干预（含药物重整、医嘱分析、用药审查及多学科会议），结果显示CPC使患者用药错误率从88.9%降至29.2%(OR=20.8)，关键性ME减少18倍，住院时长缩短28%。该研究为临床药师参与多学科协作模式提供了高质量循证依据，对降低老年患者药物相关伤害具有重要意义。

　　

在老龄化社会背景下，老年住院患者的用药安全已成为全球公共卫生挑战。这类患者常因多重用药(polypharmacy)和共病状态面临高达88.9%的用药错误(Medication Error, ME)风险，其中70.8%可能引发临床恶化。传统医疗模式中，药物管理往往缺乏系统性协作，导致药物重整不完整、剂量错误、治疗遗漏等问题频发。尽管已有研究证实临床药师单独参与药物重整可减少差错，但多环节协同干预对老年患者的综合效益尚未明确。

法国尼姆大学医院(Pharmacy Department, Nimes University Hospital)联合五家大学医疗机构，在法国卫生部资助下开展了这项开创性的MEDREV研究。通过多中心阶梯楔形集群随机对照试验(SW-CRT)，首次系统评估了协作式药学监护(Collaborative Pharmaceutical Care, CPC)对老年住院患者用药安全的影响。该研究发表于《BMC Geriatrics》，为临床药学实践提供了里程碑式证据。

研究采用标准化CPC流程：1)入院药物重整(BPMH)获取准确用药史；2)基于STOPP/START标准和法国老年不适当用药清单进行医嘱分析；3)多学科用药审查会议。通过电子随机化实现6个医疗单元阶梯式干预切换，最终纳入516例≥65岁急性住院患者。主要终点是比较干预前后患者AMO(入院医嘱)中ME发生率。

主要发现

1. 用药错误率显著降低：CPC使患者ME发生率从88.9%降至29.2%(p<0.0001)，每患者中位数ME从3个降至0个。最常发现的ME类型为未治疗适应症(35.8%)和指南不符用药(13.8%)。

2. 关键性错误防控：可能引发临床恶化的2-3级ME减少18.4倍(70.8%→12.0%)，其中39.8%通过药物重整发现，33.9%源于用药审查。

3. 临床流程优化：医师接受81.4%的药师建议，最常干预为添加药物(36.0%)和停药(21.4%)。住院时长缩短28%(7天→5天，p=0.0046)。

4. 安全性指标：虽未显著降低30/90天再入院率(15.0%→11.4%)，但消除了D30后所有药物相关再入院。

讨论与意义

该研究首次证实CPC三环节(药物重整+医嘱分析+多学科审查)的协同价值，其ME防控效果远超单一干预。阶梯楔形设计有效避免了传统RCT的伦理争议，而81.4%的医师采纳率体现了多学科协作的临床可行性。值得注意的是，CPC对住院时长的改善提示其可能通过减少ME相关并发症优化资源配置。

研究局限性包括未评估出院后用药持续性，且Trivalle评分对药物相关风险的敏感性不足。未来研究可结合经济学评估，并探索CPC在社区医疗中的延伸应用。这些发现为欧洲临床药学发展提供了关键证据，证实药师深度参与多学科团队能实质性提升老年医疗质量，对完善我国"医-药-护"协作模式具有重要借鉴价值。