创伤儿童早期气管插管对预后的影响：基于国家创伤数据库的GCS≤8患者队列研究

【编辑推荐】针对创伤指南中GCS≤8儿童需早期气管插管的争议，研究人员通过分析美国国家创伤数据库（NTDB）6,698例病例数据，采用倾向评分逆概率加权法（IPTW）发现：早期插管组30天死亡率反而增加3.1%（95%CI:0.7-5.4），24小时死亡率和功能预后无显著差异，这对ATLS指南的儿童创伤复苏策略提出重要修正。

　　

在急诊医学领域，格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale, GCS)≤8分患者的处理一直存在争议。自1974年GCS创立以来，这个简单易行的评分系统被广泛应用于创伤评估，特别是1980年美国外科医师学会(ACS)将其纳入高级创伤生命支持(ATLS)课程后，"GCS≤8分必须立即气管插管"成为金科玉律。然而，这条源自成人创伤的经验法则在儿童患者中是否同样适用？越来越多的临床医生发现，一些因药物中毒或癫痫发作导致意识障碍的儿童，插管可能带来不必要的并发症。这种临床困惑催生了一项重要研究。

美国的研究团队利用国家创伤数据库(NTDB)2017-2021年数据，开展了一项针对25,355例创伤儿童的回顾性队列研究。通过严格的纳入排除标准，最终6,698例GCS≤8分的患儿进入分析队列，其中73%在到院1小时内完成插管。研究采用先进的倾向评分逆概率加权(IPTW)方法控制混杂因素，重点关注24小时死亡率、30天死亡率和功能预后三大结局指标。这项发表在《The Journal of Emergency Medicine》的研究得出了颠覆性结论：早期插管并未改善患儿预后，反而与更高的30天死亡率相关。

研究团队主要运用了三大关键技术：1) 基于NTDB多中心创伤登记系统的大数据采集，样本覆盖美加两国创伤中心；2) 严格的病例筛选流程，排除院前插管和姑息治疗患者；3) 采用IPTW统计方法平衡组间基线差异，控制损伤严重度评分(ISS)、创伤机制等混杂因素。

【研究结果】

在人口学特征方面，研究队列中位年龄14岁(IQR 6-16)，男性占68%。早期插管组更多见于机动车事故和枪伤患者，且GCS评分更低(中位数3 vs 6)。值得注意的是，调整混杂因素后：

24小时死亡率：两组无显著差异(ARD 0.1%，95%CI:-2.0-2.3)

功能预后：早期插管未显示优势(ARD 2.6%，95%CI:-0.2-5.5)

30天死亡率：早期插管组反而升高3.1%(95%CI:0.7-5.4)

亚组分析显示，这种负面效应在年长儿童、更低GCS评分(^≤5)、单纯头部外伤和儿科创伤中心收治的患者中尤为明显。

【讨论与结论】

这项研究对ATLS指南提出了根本性质疑。第一作者James A Meltzer指出，儿童创伤的病理生理学特征与成人存在本质差异：儿童颅腔容积与脑组织比例不同，代偿能力更强；药物中毒等可逆因素导致的意识障碍比例更高。盲目遵循"GCS≤8分必须插管"的教条，可能导致过度治疗，增加呼吸机相关肺炎等并发症风险。

研究特别强调临床决策的个体化原则：对于疑似药物过量或癫痫发作的患儿，短时间观察可能比立即插管更合理。这要求急诊团队具备精准评估能力和丰富的儿童创伤处理经验。研究局限性在于回顾性设计的固有偏倚，且无法获取具体的插管指征细节。

这项覆盖六千余例患儿的多中心研究为儿童创伤复苏提供了高质量循证依据，将促使国际指南重新审视GCS在儿童创伤中的应用价值。正如通讯作者Srinivas H Reddy所述："我们的发现不是否定气管插管的价值，而是呼吁更精准的适应证判断——插管时机应该基于全面临床评估，而非单一评分。"这一观点正在引发全球急诊医学界对儿童创伤处理范式的深刻反思。