替奈普酶桥接血管内取栓术：急性大血管闭塞性卒中治疗的突破性进展

本刊推荐：针对急性大血管闭塞性卒中患者静脉溶栓联合血管内取栓术(EVT)的临床价值争议，BRIDGE-TNK试验证实，在4.5小时时间窗内，替奈普酶(TNK)作为EVT前桥接治疗可显著提高90天功能独立率(52.9% vs 44.1%)，增加早期再通率(6.1% vs 1.1%)，且不增加症状性颅内出血风险(8.5% vs 6.7%)，为优化卒中救治流程提供高质量循证依据。

　　

在急性缺血性卒中救治领域，大血管闭塞(LVO)患者的治疗策略始终存在关键争议。虽然现行指南推荐静脉溶栓联合血管内取栓术(EVT)作为标准方案，但多项使用阿替普酶的随机试验显示，这种桥接治疗的附加价值尚未明确。更令人困扰的是，具有更强纤维蛋白特异性、更长半衰期的第三代溶栓药物替奈普酶(Tenecteplase, TNK)虽在药理特性上优势显著，但其在EVT前的临床应用价值长期缺乏高质量证据支持。这种认知空白直接影响了临床决策——医生们不得不在"更快启动EVT"与"可能增加再通机会"之间艰难权衡。

为破解这一临床困境，研究人员开展了具有里程碑意义的BRIDGE-TNK试验。这项多中心随机对照研究首次系统评估了EVT前使用TNK的疗效与安全性。研究结果令人振奋：在4.5小时时间窗内接受治疗的患者中，TNK桥接组90天功能独立(mRS 0-2)率达到52.9%，显著高于单纯EVT组的44.1%。更值得注意的是，TNK组在血管造影前就实现早期再通的比例高达6.1%，是对照组的5.5倍。在安全性方面，两组症状性颅内出血(sICH)发生率(8.5% vs 6.7%)和90天死亡率(22.3% vs 19.9%)无统计学差异，彻底打消了临床对出血风险的顾虑。

研究采用严格的多中心随机对照设计，入组标准遵循最新卒中管理指南。主要终点采用改良Rankin量表(mRS)评估90天功能预后，次要终点包括早期再通率、24小时NIHSS评分改善等。安全性监测涵盖sICH、全身出血事件及死亡率等指标。统计学分析采用意向治疗原则，通过多因素回归校正基线差异。

【主要研究结果】

1. 功能预后突破：TNK组90天功能独立率绝对提升8.8%，相对提升20%，需治疗人数(NNT)仅为11，这一获益在所有预设亚组分析中保持一致。
2. 血管再通优势：6.1%的早期再通率意味着每16例患者就有1例避免急诊血管造影，显著缩短"穿刺到再通"时间。
3. 安全边际明确：虽然TNK组sICH数值略高，但差异未达统计学意义，且死亡率曲线未出现分离，证实其安全性可控。
4. 时效性验证：所有患者均在4.5小时时间窗内完成给药，证明该方案在现实医疗体系中的可行性。

这项发表在心血管领域权威期刊的研究具有三重变革意义：首先，它确立了TNK作为EVT前标准桥接治疗的循证地位，其单次静脉推注的给药方式比阿替普酶持续输注更符合卒中急救的"时间就是大脑"原则。其次，6.1%的早期再通率为优化卒中救治流程提供新思路——部分患者可能无需EVT即可获得良好预后。最后，研究为指南更新提供关键证据，未来或推动TNK替代阿替普酶成为首选溶栓药物。当然，如作者所言，真实世界中的成本效益、药物可及性等问题仍需进一步探索，但毫无疑问，这项研究已为急性卒中救治树立了新的里程碑。