非急诊经心尖与外科主动脉瓣置换术的院内结局比较：一项基于国家注册数据库的倾向性评分匹配研究

针对经股动脉(TAVR)不可行时的临床决策难题，研究人员通过国家住院样本(NIS)数据库，对非急诊经心尖(TA-TAVR)与外科主动脉瓣置换术(SAVR)进行倾向性评分匹配分析。结果显示两者院内死亡率(7.69% vs 7.33%)及主要并发症无显著差异，但TA-TAVR出血风险更低(38.46% vs 68.33%)、住院时间更短(13.89 vs 16.17天)，为高危患者提供了等效的替代方案。

　　

主动脉瓣狭窄(AS)是威胁老年人健康的重要心脏疾病，75岁以上人群发病率高达12.4%，其中约3.4%会发展为需要手术干预的重度AS。传统外科主动脉瓣置换术(SAVR)曾是金标准，但随着微创技术的发展，经导管主动脉瓣置换术(TAVR)逐渐成为高风险患者的首选。不过TAVR的疗效高度依赖手术路径——经股动脉(TF)途径因创伤小、并发症少被列为首选，但当患者存在血管解剖限制时，医生不得不考虑创伤更大的经心尖(TA)途径或传统SAVR。这两种替代方案孰优孰劣？特别是在需要紧急处理的非急诊情况下，这个临床决策难题长期缺乏高质量证据。

针对这一关键问题，美国乔治华盛顿大学医学院(The George Washington University School of Medicine and Health Sciences)的Renxi Li团队开展了一项基于美国国家住院样本(NIS)数据库的大规模研究。他们分析了2015年第四季度至2021年间130例非急诊TA-TAVR和10,487例SAVR患者的临床数据，通过1:3倾向性评分匹配消除混杂因素后，首次系统比较了两者的短期疗效。这项重要成果发表在《Scientific Reports》上，为临床实践提供了循证依据。

研究人员采用三项关键技术方法：1)从NIS数据库提取ICD-10编码筛选病例；2)运用贪婪匹配算法进行1:3倾向性评分匹配，平衡两组间34项人口学和临床特征差异；3)采用Fisher精确检验和t检验比较院内结局。所有统计分析均通过SAS 9.4完成。

患者特征分析
匹配前数据显示，TA-TAVR组患者年龄显著更大(76.96±10.04 vs 60.37±14.25岁)，75岁以上占比达68.46%。同时该组合并症负担更重，包括糖尿病慢性并发症(28.46% vs 16.70%)、冠心病(76.92% vs 41.11%)等。这反映了临床实践中TA-TAVR多用于高龄高危患者的现状。

主要结局对比
经匹配后，两组院内死亡率无统计学差异(7.69% vs 7.33%，p=0.85)。其他主要并发症如心肌梗死(MI)(3.85% vs 4.40%)、卒中(0.77% vs 1.76%)、呼吸系统并发症(15.38% vs 17.6%)等也均相当。值得注意的是，TA-TAVR展现出三项显著优势：出血/血肿风险降低近30个百分点(38.46% vs 68.33%，p<0.01)、转出率更低(33.08% vs 44.87%)、住院时间缩短2.28天(13.89 vs 16.17天，p=0.04)。

临床意义与局限
这项研究首次证实，在非急诊情况下，当TF-TAVR不可行时，TA-TAVR与SAVR的短期疗效相当。这对于合并多种基础疾病的高龄患者尤为重要——他们既可能因开胸手术风险过高而倾向TA-TAVR，又可能担心其长期耐久性而选择SAVR。研究结果为个体化决策提供了关键证据。不过，该研究受限于NIS数据库的固有缺陷，如缺乏超声心动图等详细影像学参数、无法评估长期预后等。作者特别强调，需要更多研究比较两种术式的5年以上结局。

这项研究通过严谨的匹配设计和大样本分析，为心脏瓣膜病治疗策略增添了重要证据。其结论支持将TA-TAVR作为非急诊情况下TF-TAVR不可行时的合理替代方案，特别是对于出血风险较高的老年患者。未来研究应着力解决长期耐久性评估、微创SAVR技术比较等关键问题，以进一步完善临床决策体系。