人工气胸与单肺通气在微创食管癌切除术中的随机对照研究：对循环肿瘤细胞及长期生存的影响

这篇前瞻性随机对照试验比较了微创食管切除术(MIE)中人工气胸(CO2气胸)与单肺通气对食管癌患者的疗效差异。研究发现单肺通气组术后循环肿瘤细胞(CTCs)水平显著降低，3年总生存率(OS)达81.6%显著优于气胸组的65.2%，且疾病无进展生存期(DFS)也显著延长。研究为食管癌手术方式选择提供了重要循证依据。

　　

引言
食管癌是全球第七大常见恶性肿瘤和第六大癌症相关死亡原因。基于手术切除的综合治疗仍是局部进展期食管癌的主要治疗方式。近年来，微创食管切除术(MIE)因其较低的发病率和相当的生存结果而被越来越多地采用。在胸腔内手术中，二氧化碳(CO₂)充气人工气胸和单肺通气是确保良好手术视野的两种主要方法。

方法
TENCAP试验是一项前瞻性、开放标签的随机对照试验，在中国西南地区两家三级医院进行。研究比较了MIE中单肺通气与人工气胸对食管癌患者的影响。纳入标准包括年龄18-75岁、诊断为胸段食管鳞癌或腺癌、可切除疾病患者。研究遵循CONSORT指南和赫尔辛基宣言原则。

手术方法
在气胸组中，患者接受单腔管插管和双肺通气，手术中使用8-10 mmHg正压的人工气胸。单肺通气组患者则采用双腔管插管进行单肺通气，使用三孔胸腔镜技术而不使用正压气胸。所有患者均采用McKeown MIE方法，由经验丰富的外科医生执行。

循环肿瘤细胞检测
基于自愿原则进行循环肿瘤细胞(CTC)检测。使用FR+CTCs检测试剂盒检测和量化CTCs。术前血液样本在切口前采集，术后样本在胸腔闭合后立即采集。

结果
患者特征
最终纳入110例患者，每组55例。两组在年龄、性别、BMI、ASA评分、ECOG状态、合并症、肿瘤位置或临床TNM分期方面无显著差异。

手术结果和术后并发症
两组在总手术时间、中转开胸率、阳性切缘率、淋巴结检查数量等方面无显著差异。术后总体并发症发生率也无统计学差异。

CTC分析
单肺通气组术后CTC水平变化(-3.9±3.4 FU/3 mL)显著大于气胸组(-2.4±2.9 FU/3 mL)。气胸组CTC水平增加的患者比例(18.6%)显著高于单肺通气组(2.7%)。

生存分析和复发模式
单肺通气组3年OS率为81.6%，显著高于气胸组的65.2%。3年DFS率也显示单肺通气组(81.6%)显著优于气胸组(61.6%)。多变量Cox回归模型确定人工气胸和III期是OS和DFS的独立预测因素。

讨论
本研究发现人工气胸在MIE中术后CTC水平减少程度小于单肺通气，但两组术中指标和术后并发症相当。值得注意的是，接受人工气胸MIE的患者OS和DFS较单肺通气组更差。这与先前关于宫颈癌根治术的研究结果相似，可能源于CO₂充气对肿瘤侵袭和扩散的促进作用。

CTC扩散是肿瘤进展的关键事件之一。本研究发现气胸组术后CTC水平变化较小，且CTC水平增加的发生率更高，提示气胸可能影响术后CTC动态变化。可能的解释是高压环境或pH值变化可能导致肿瘤扩散。

值得注意的是，两组在术中指标或术后并发症方面无显著统计学差异。这与先前研究结果一致。然而，这些研究未调查气胸对长期预见的潜在危害。

本研究的优势包括稳健的试验设计和严格的统计方法。单肺通气程序避免了CO₂充气的潜在危害，并可能通过减少手术期间CTC的扩散而带来生存获益。因此，应推荐在食管癌治疗中使用单肺通气下的MIE。

研究也存在一些局限性，包括部分患者接受新辅助治疗可能引入偏倚、鳞癌为主要组织学类型限制结果推广，以及仅可获得3年生存率数据等。

结论
在这项随机临床试验中，与人工气胸相比，单肺通气与食管癌患者CTC水平降低和生存结局改善相关。因此，MIE中的单肺通气比人工气胸更安全、更有利。需要长期随访和进一步研究来证实这些发现。