法国助产士在妇科初级保健中的新贡献：政策改革对非妊娠女性医疗利用的影响

为解决OECD国家普遍存在的妇科初级保健短缺问题，法国2009年通过HSPT法案扩展助产士执业范围至非妊娠女性妇科护理。研究人员利用2007-2017年EGB数据库（覆盖98%法国人口），采用GEE probit模型分析166,774名15-55岁女性数据，发现改革后助产士咨询率增长3倍，尤其在偏远农村和产后女性中效果显著。该研究为优化医疗资源配置提供了实证依据，发表于《Health Policy》。

　　

在全球范围内，女性生殖健康服务可及性不平等问题日益突出。世界卫生组织（WHO）将性健康定义为"与性相关的生理、情感、心理和社会福祉状态"，但经济弱势群体和偏远地区女性往往难以获得常规妇科护理。法国作为OECD成员国，自2009年起面临妇科医生严重短缺的挑战——办公室执业妇科医生数量急剧下降，而助产士数量却以每年3%的速度增长。这一背景下，法国通过具有里程碑意义的HSPT（H?pital, Patient, Santé Territoire）法案，首次允许助产士为15-55岁非妊娠女性提供包括避孕咨询、宫内节育器放置、宫颈癌和乳腺癌筛查等在内的全面妇科服务。

为评估这项政策改革效果，研究人员开展了一项历时10年的大规模队列研究。他们创新性地利用法国国家健康数据系统（SNDS）中的EGB（échantillon Généraliste des Bénéficiaires）数据库，该数据库覆盖法国本土98%人口，包含超过700,000患者的门诊医疗记录。研究团队采用广义估计方程（GEE）probit回归模型，追踪分析了2007-2017年间166,774名15-55岁非妊娠女性的医疗利用模式，重点关注助产士服务使用率的变化趋势及其影响因素。

研究采用的关键技术方法包括：1）基于医疗报销数据重建妊娠周期算法，精确界定非妊娠期；2）构建"末次妊娠指数"（LP）分类变量，区分从未妊娠、当前妊娠、≤12个月、12-24个月和>24个月等不同妊娠史人群；3）应用法国区域分类系统（PR）量化医疗资源可及性差异；4）采用准似然信息准则（QIC_u）进行模型优选。

研究结果揭示多个重要发现：

1. 时间趋势变化
   改革后助产士咨询率呈现显著增长，从2009年的基准水平持续上升至2017年（β=0.618，p<0.001）。值得注意的是，这一增长呈现"延迟效应"——政策实施3年后（2012年）才开始显著显现，恰逢首批接受新课程培训的助产士毕业进入劳动力市场。

2. 妊娠史的影响
   近期妊娠经历成为关键预测因子。与末次妊娠12-24个月的女性相比，当前妊娠期（β=0.294）和产后≤12个月（β=0.251）女性咨询助产士的概率最高。这表明妊娠期成为助产士宣传其新执业范围的重要窗口期。

3. 地域差异
   政策效果存在明显地域异质性。与医疗资源丰富的"特权郊区"相比，偏远农村地区女性咨询增幅最大（β=0.119），其次是城乡结合部（β=0.090）。这得益于法国对助产士执业地点的管制政策——禁止在医疗资源饱和区域新设诊所，并通过3年运营补贴等措施鼓励其在欠发达地区执业。

4. 人群特征差异
   30-35岁女性成为最活跃的使用群体，呈现典型的倒U型年龄曲线。而长期疾病（LTD）患者（β=-0.293）和经济弱势群体（CMU-C受益者，β=-0.102）的利用率显著较低，反映出当前政策在覆盖脆弱人群方面仍存在不足。

讨论部分指出，这项研究具有多重政策意义。首先，证实了非医师医疗人员（如助产士）角色扩展在缓解专科医生短缺方面的潜力，特别是在资源匮乏地区。其次，揭示了"知情缺口"的重要性——政策效果很大程度上取决于公众对新执业范围的认知程度，妊娠期咨询成为天然的教育契机。再者，研究强调了监管政策的关键作用，法国通过执业地点限制和经济激励的组合措施，成功引导助产士向服务不足地区流动。

然而，研究也暴露出若干待改进领域。尽管助产士咨询率显著提升，但2017年非妊娠期使用率仍仅为3.1%，表明公众认知度有待提高。此外，慢性病患者和经济弱势群体的低利用率提示，需要针对性措施消除这些"硬核"障碍。作者建议未来应加强公众宣传运动，优化跨专业协作机制，并考虑进一步扩大助产士在性传播感染（STI）管理和疫苗接种等领域的执业权限。

这项发表在《Health Policy》的研究，为全球面临类似挑战的国家提供了宝贵经验。特别是在医疗资源分配不均日益加剧的背景下，法国经验证明：通过审慎的政策设计和非医师医疗人员的角色创新，可以在不降低服务质量的前提下，有效提升妇科初级保健的可及性，这为实现WHO倡导的"全民健康覆盖"目标提供了可行路径。