晚期慢性肾脏病肾脏支持性照护的临床转化困境：基于医疗专业人员视角的定性荟萃分析

本研究针对晚期慢性肾脏病(CKD)患者肾脏支持性照护(KSC)实施困境，通过系统评价10个数据库收录的8项定性研究，揭示医疗专业人员面临的5大核心挑战：角色定位冲突、决策伦理困境、系统壁垒等。北京友谊医院团队采用Joanna Briggs Institute(JBI)质量评价工具和ENTREQ报告规范，首次整合全球多国医护人员对KSC的认知差异，为优化这种整合共享决策与预立医疗照护计划(ACP)的新型治疗范式提供循证依据，对改善终末期肾病(ESRD)患者生命质量具有重要临床意义。

　　

在全球慢性肾脏病(CKD)患病率高达13.4%的背景下，终末期肾病(ESRD)患者面临着透析治疗带来的沉重医疗负担和生存质量下降的双重困境。2013年KDIGO会议提出的肾脏支持性照护(Kidney Supportive Care, KSC)理念，旨在通过症状管理、共享决策和预立医疗照护计划(Advance Care Planning, ACP)等综合措施改善患者结局。然而这种融合姑息治疗与肾病管理的创新模式，在临床推广中却遭遇"水土不服"——发达国家已建立相对成熟的KSC体系，而全球多数地区仍面临实施困境。北京友谊医院护理部的Xue Li联合多学科团队，通过系统分析全球医疗专业人员对KSC的认知差异，揭开了这一"理想很丰满，现实很骨感"的临床转化谜题。

研究人员采用Joanna Briggs Institute(JBI)三阶段检索策略，系统检索了中英文10大数据库从建库至2024年2月的文献。运用定性荟萃聚合方法，对纳入的8项研究进行主题合成，这些研究覆盖美国、英国、加拿大等国的293名医疗专业人员（含149名肾科医师和80名护士）。方法学质量采用JBI 2020定性研究评价标准进行严格评估，所有纳入研究得分均≥6分（满分20分）。通过ENTREQ报告规范增强研究透明度，最终采用收敛性综合方法整合定性证据。

研究结果揭示出医疗专业人员面临的五大核心挑战：

专业角色挑战
肾科医师在传统透析主导模式向KSC转型中遭遇身份认同危机。一位美国肾科医师的访谈道出关键矛盾："当患者不愿做决定时，他们有权保持沉默...但这就使医生陷入既要尊重自主权又要推动决策的两难"[25]。角色模糊现象在跨学科协作中尤为突出，如初级保健医生所述："需要家属或全科医生主动联系肾科诊所，才能厘清各方职责"[27]，这种临时性协调机制暴露了系统性角色定义缺失。

实施前的认知-伦理冲突
文化因素深刻影响KSC接纳度。英国研究显示家属常误认为"透析能治愈痴呆等共病"[26]，而亚洲文化中家庭集体决策往往凌驾于患者意愿之上。临床复杂性更添决策难度，如护士所述："面对合并痴呆、癌症的衰弱老年患者，每个决策都需要数小时个性化讨论"[29]。这种临床-生存悖论使标准化KSC路径难以实施。

决策后的操作障碍
预后沟通成为普遍短板。医生坦言："作为职业群体，我们极不擅长预后预测...部分源于对死亡的回避"[25]。中国护士则指出："根植于家庭观念，许多家属难以接受停止治疗的决定"[31]。情感管理挑战在医患信任危机时尤为突出，如美国医生遭遇家属"怀疑医护人员想拔管"的抵触情绪[32]。

系统与制度问题
医疗体系支持不足制约KSC发展。肾科医生指出："保守治疗需要与初级医生协作，单靠肾科团队无法独立完成"[25]。中国护士强调："以疾病治愈为导向的医院体系，难以为KSC提供生存空间"[31]。姑息治疗资源整合不足尤为突出，澳大利亚研究显示："我们想转诊姑息治疗，但双方都缺乏执行资源"[28]。

以患者为中心的伦理照护
尽管存在障碍，KSC的临床价值获得广泛认可。其通过将"积极治疗"重新定义为症状控制而非透析延续，实现了伦理原则与临床实践的平衡。如中国护士所述："没有质量的生存延长近乎徒劳，必须尊重患者终末期的自主权"[31]。美国研究显示，医生会指导患者制定危机预案，确保意愿得到贯彻[30]。

这项发表在《BMC Nephrology》的研究，首次通过全球视角系统整合了KSC实施的多维障碍。研究揭示的五大主题为不同医疗体系下的KSC推广提供了精准干预靶点：在个体主义文化中应强化临床决策权威，而在集体主义文化中需建立家庭沟通规范；对资源丰富地区建议开发电子健康记录模板，对资源有限地区则推荐基于社区的家庭医疗模式。特别值得注意的是，护士作为KSC实施的关键推动者，其角色优化应成为政策制定的优先方向。

研究的创新性在于突破单一文化视角局限，但存在样本偏倚（以高收入国家为主）和语言限制（仅中英文文献）等不足。未来研究需纳入更多低收入国家数据和本土化术语分析，如中国语境下的"安宁疗护"与西方"Palliative Care"概念差异。正如作者指出，KSC要实现从"理想范式"到"临床常规"的跨越，需要政策框架持续优化和多学科协作机制创新，最终为ESRD患者提供真正人性化的生命终程照护。