同期三尖瓣手术改善中度三尖瓣反流患者生存率：左侧瓣膜手术中的Meta分析

针对中度功能性三尖瓣反流（TR）在左侧瓣膜（MV/AV）手术中是否需同期修复的争议，研究人员通过纳入36项研究、76,249例患者的Meta分析证实：同期三尖瓣修复（CTR）显著降低心源性死亡率（5.69% vs. 12.03%, p<0.0001），减少术后TR进展（p<0.00001），且不增加卒中、伤口感染、房颤等并发症风险，尽管体外循环（CPB）和主动脉阻断时间延长（p<0.00001）。该研究为心脏外科临床实践提供了关键循证支持。

　　

研究背景：被忽视的“阀门”难题

心脏手术中的三尖瓣，曾被视为不起眼的“配角”。当患者因二尖瓣或主动脉瓣病变接受手术时，合并中度功能性三尖瓣反流（TR）的处理策略长期存在争议。传统观点认为，左侧瓣膜修复后肺动脉高压（PAH）的缓解可能自然改善TR，且同期修复会增加手术复杂度与体外循环（CPB）时间。然而，未纠正的TR会进行性加重，导致右心室（RV）扩大、功能衰竭，甚至需二次手术——后者死亡率高达10-35%。全球外科医生对中度TR的修复率差异悬殊（7%-65%），亟需高质量证据统一标准。

研究设计与方法

英国斯托克大学医院（University Hospital North Midlands NHS Trust）的研究团队系统性检索了MEDLINE、EMBASE等4大数据库截至2024年1月的文献，最终纳入36项研究（76,249例患者）。采用随机效应模型评估同期三尖瓣修复（CTR）与未修复（non-CTR）对左侧瓣膜手术患者预后的影响。主要终点为心源性死亡率和全因死亡率，次要终点包括术后TR等级、卒中、伤口感染、再手术等并发症，以及CPB时间、主动脉阻断时间（X-Clamp）等手术指标。

关键结果：修复策略的生存获益

1. 生存率差异

   • 心源性死亡率显著降低：CTR组较non-CTR组风险下降57%（5.69% vs. 12.03%，OR=0.43, p<0.0001），且无研究间异质性（I²=0%）。

   • 全因死亡率无统计学差异（2.38% vs. 1.85%, p=0.46），表明CTR未增加整体死亡风险。

2. 三尖瓣反流改善

   CTR组术后TR等级显著降低（WMD=-0.92, p<0.00001），有效阻断TR进展，避免右心衰竭的恶性循环。

3. 手术参数与并发症

   • CTR延长CPB时间（+22.19分钟）和X-Clamp时间（+17.83分钟）（均p<0.00001），但未增加以下风险：

     • 卒中（OR=1.26, p=0.27）

     • 伤口感染（OR=1.16, p=0.56）

     • 新发房颤（OR=1.13, p=0.45）

     • 肾功能衰竭（OR=1.70, p=0.40）

     • ICU住院时长（p=0.49）

   • 永久性起搏器植入率在CTR组略高（1.43% vs. 0.80%, p=0.03），但亚组分析提示与传导系统原发病变相关，非CTR直接导致。

结论与意义：改写临床实践

这项迄今规模最大的Meta分析证实：中度功能性TR患者在左侧瓣膜手术中接受CTR，可显著降低57%的心源性死亡风险，并有效遏制TR进展，且不增加主要并发症。研究颠覆了“TR可自然缓解”的假设，强调术中对三尖瓣环扩张（>40mm）的干预必要性，即使麻醉状态下TR程度评估可能低估。其意义在于：

1. 终结争议：为心脏学会指南（如ACC/AHA）更新提供Ⅰ类证据，推动CTR成为中度TR的标准治疗。

2. 预后改善：避免TR进展导致的右心衰竭和二次手术高风险，提高患者长期生存质量。

3. 技术启示：微创与机器人辅助手术中CTR的可行性（如研究提及的波兰注册数据）为高危患者提供新选择。

局限与未来方向

研究纳入文献多为观察性数据，需随机试验（如文中Gammie的RCT）进一步验证。经导管三尖瓣介入（如EVOQUE、PASCAL系统）虽在研发中，但严重瓣环扩张者仍依赖手术修