卒中介入治疗的关键突破：首次通过再通中早期再灌注优于完全再灌注的临床价值

为解决机械取栓（MT）中首次通过（FP）再通改善预后的核心机制争议，德国卒中登记研究团队通过前瞻性多中心队列（n=3707）开展中介分析。研究发现FP再通（单次操作实现mTICI≥2b）使90天良好功能预后（mRS≤2）概率提升9.7%（46.9% vs 37.2%），其中仅14%归因于完全再灌注（mTICI3）率增加，而37%由穿刺至再通时间缩短驱动（29分钟 vs 51分钟）。该结果强调优化手术速度与减少操作次数对卒中预后的关键意义。

　　

论文解读

背景：时间就是脑组织

在急性缺血性卒中的救治战场上，大血管闭塞（LVO）如同掐断生命供水的闸门。血管内治疗（EVT）虽能重开血流，但"如何更好地开闸"仍是核心争议。首次通过（FP）再通——即单次取栓实现改良脑梗死溶栓分级（mTICI）≥2b——已被证实显著改善患者90天功能预后（mRS评分）。然而，这种优势究竟源于更高的完全再灌注（mTICI³）率，还是更短的手术时间？临床决策因此陷入两难：应追求"一击即中"的快速再通，还是不惜多次操作换取"完美血流"？

研究设计与方法

德国汉堡-埃彭多夫大学医学中心（University Medical Center Hamburg-Eppendorf）领衔的德国卒中登记研究（GSR-ET）团队，从2015至2021年前瞻性纳入3707例大脑中动脉（MCA）闭塞且成功再通（mTICI≥2b）患者。研究采用中介分析模型量化两大机制贡献：

1. 完全再灌注通路：检验FP是否通过提高mTICI³率改善预后

2. 时间效率通路：评估FP是否通过缩短穿刺至再通时间（groin puncture to recanalization）提升结局

   模型校正年龄、基线NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）、ASPECTS（阿尔伯塔卒中项目早期CT评分）等混杂因素，并通过M1/M2闭塞亚组敏感性分析验证结果稳健性。

关键结果

1. 临床效益悬殊

FP组90天良好功能预后（mRS≤2）率达46.9%，显著高于多通组的37.2%（p<0.001）。值得注意的是，FP组实现mTICI³的比例高达72%，而多通组仅51%（p<0.001）。

2. 时间优势凸显

FP组手术时间中位数仅29分钟，不足多通组（51分钟）的六成（p<0.001）。更关键的是，多通操作伴随更高并发症：血栓迁移/栓塞（5% vs 1%）、颅内出血（4% vs 2%）、血管痉挛（6% vs 4%）均显著增加（p<0.05）。

3. 中介效应解密（表3）

• 完全再灌注贡献有限：FP带来的8.7%预后提升中，仅1.2%可归因于mTICI³优势（占比13.7%）

• 时间因素主导机制：37%的临床获益（3.1%绝对值）由手术时间缩短驱动

• 闭塞位置影响显著：在M1段闭塞亚组，时间因素解释38.7%效益；而M2闭塞中该效应消失，印证了远端血管对部分再灌注的耐受性更强。

结论与启示

这项发表于《Journal of Neurology》的研究颠覆传统认知：FP再通的预后优势主要源于快速再灌注而非完全血流恢复。每节省1分钟手术时间，都在为脑组织争夺生存机会；而每增加1次取栓操作，都将推高并发症风险。这为临床实践指明方向：

• 器械研发需优先优化首次通过效率（如结合球囊导引导管、大口径抽吸导管）

• 手术策略应避免为追求mTICI³盲目增加操作次数

• 流程管理需强化多学科协作以缩短门-穿刺-再通时间链

如同研究者所言："在卒中介入的黄金时间里，速度是比完美更珍贵的礼物。"这一结论将推动全球卒中救治网络向"快速、精准、安全"的FP优先模式转型。