综述：基因治疗重复给药的非临床策略与考量

这篇综述深入探讨了腺相关病毒(AAV)基因治疗重复给药的免疫学挑战与解决方案，系统梳理了中和抗体(nAbs)清除策略（如IdeS酶、免疫吸附）、免疫抑制方案（如雷帕霉素）、衣壳工程（如血清型切换）等关键技术，为突破基因治疗"一次性"局限提供了重要路径。

　　

基因治疗领域正面临一个关键转折点——如何突破"一次性治疗"的局限实现重复给药。腺相关病毒(AAV)载体虽能实现长期基因表达，但约30%患者因免疫反应、剂量不足或表达衰减等问题需要二次给药。这一挑战的核心在于人体对AAV的三重免疫识别：衣壳蛋白、转基因产物和核酸成分触发的先天/适应性免疫反应。

免疫屏障的突破策略
针对预存抗体的解决方案中，IgG降解酶(IdeS)展现出独特优势。这种来自化脓链球菌的蛋白酶能特异性切割IgG，在动物模型中可使中和抗体滴度降低90%以上。临床数据显示，IdeS处理后3天即可清除大部分IgG，但64天后抗体水平又会恢复基线，这种"免疫时间窗"为重复给药创造了条件。更前沿的IgG/IgM双靶向蛋白酶正在开发中，有望提供更全面的免疫抑制。

免疫抑制方案的选择需要精细平衡。糖皮质激素作为基础方案可控制转氨酶升高，而雷帕霉素通过阻断mTOR通路能同时抑制T/B细胞反应。非临床研究显示，装载雷帕霉素的纳米颗粒使小鼠成功接受AAV8二次给药，但该效果在非人灵长类(NHP)中需配合合成疫苗颗粒才能实现。

衣壳工程的创新突破
衣壳修饰技术正从两个维度突破：化学修饰（如聚乙二醇包被）可形成"隐形衣壳"，而天然病毒改造（如AAV2.5T）通过VP1位点突变逃逸抗体识别。更革命性的策略是利用天然低免疫原性病毒，如人博卡病毒1型(HBoV1)，其5.5kb的大容量载体和呼吸道定向性为肺部疾病治疗提供新选择。

组织特异性给药路径
特定器官的免疫特性为重复给药提供天然优势。中枢神经系统(CNS)通过血脑屏障形成免疫豁免，临床数据显示双侧眼内给药间隔可达数年。肺部则因其环境界面特性，在雪貂模型中即使存在中和抗体仍可实现5个月后的有效二次转导。4DMT公司最新临床数据证实，雾化给药的AAV载体能在囊性纤维化患者中实现持续表达。

非临床研究设计要点
6个月的研究周期被普遍认为足以评估重复给药安全性。关键设计要素包括：采用"n+1"给药原则（WHO疫苗指南衍生）、在转基因表达峰值时进行二次给药、以及包含预存抗体阳性动物。生物分析需同步监测转基因表达、载体DNA分布和免疫原性动态。

监管科学的新挑战
目前ICH等国际指南尚未对基因治疗重复给药制定专门规范，但借鉴生物制品ICH S6(R1)原则，6个月的重复给药毒性研究通常足够支持临床开发。值得注意的是，采用不同血清型衣壳的"切换策略"面临监管困境——现行框架要求每个衣壳单独申报，这极大增加了开发成本。

未来突破将来自三方面协同：新型免疫调节剂的精准应用、天然低免疫原性载体的发掘，以及基于组织特异性的递送优化。随着平台技术监管路径的完善，基因治疗有望真正实现从"一次性奇迹"到"可调式治疗"的范式转变。