系统性硬化症临床试验中医生整体评估的认知差异与标准化路径探索

本刊推荐：针对系统性硬化症(SSc)临床试验中医生整体评估(PhyGA)缺乏标准化的问题，研究人员通过18位风湿科专家的定性访谈，揭示PhyGA应用中存在显著认知差异与操作不确定性。研究发现医生普遍将PhyGA视为评估疾病活动性的核心工具，但受限于SSc多系统复杂性，评估时存在主观权重差异、参照系混乱等问题。该研究为开发统一PhyGA标准提供认知基础，对提升SSc临床试验结果可靠性具有里程碑意义。

　　

系统性硬化症（SSc）作为高致残性自身免疫病，治疗进展长期受限于疾病异质性和评估工具缺陷。在临床试验中，医生整体评估（Physician Global Assessment, PhyGA）作为关键疗效指标，却面临"评估标准缺失"的核心困境——不同试验采用"疾病活动性"、"严重度"或"整体健康"等迥异的评估结构，导致结果难以横向比较。这种混乱被普遍认为是近年多项SSc药物试验失败的重要诱因。

为破解此困局，墨尔本大学健康政策中心（Centre for Health Policy, University of Melbourne）联合国际硬皮病临床试验联盟（SCTC）的19位专家开展开创性研究。通过深度访谈风湿科医生与患者研究伙伴，首次揭示PhyGA应用中的认知"黑箱"。研究发现尽管医生普遍视PhyGA为不可或缺的"临床直觉检验器"，但实际操作中充满自我怀疑："我这样评分对吗？"（Participant 7）。这种不确定性源于SSc的复杂本质——当患者同时存在进展性间质性肺病和缓解期皮肤病变时，医生难以量化各器官系统的贡献权重（Quote B）。

研究采用严谨的定性方法学：通过目的性抽样选取11国18位风湿科专家（临床经验10-30年）和1位患者代表；依据现象学框架设计半结构化访谈指南；利用Zoom平台进行65分钟深度访谈（含个体/配对/小组形式）；采用演绎与归纳结合的主题分析法，由两名研究者独立编码后达成共识。

主题1：医生评估的不确定性

• 疾病复杂性挑战：90%参与者坦言评估时存在困惑，尤其当多系统表现不同步（如Quote A）。关键矛盾在于缺乏活动性生物标志物——医生只能通过"溃疡进展"等间接指征推断活动性，但纤维化进程常无外在表现（Participant 2）。

• 活动性与损伤的认知模糊：尽管将活动性定义为"可治疗的动态改变"，损伤为"不可逆器官损害"，但实际中二者常交织（Quote D）。例如肠道失禁既可能是活动性炎症，也可能是神经损伤后果（Quote C）。

主题2：评估实践的显著变异

• 评估结构分歧：56%医生默认PhyGA应测疾病活动性（因对治疗敏感），但34%坚持评估"严重度"（活动性+损伤复合体），10%无明确概念（Quote E-H）。

• 主观因素的纳入争议：45%医生承认整合"患者功能性影响"（如工作能力），但35%反对纳入疲劳等主观症状，认为应专属患者报告结局（Quote L-N）。

• 参照系选择冲突：多数采用"横向比较"（对照最严重SSc患者），但部分主张"纵向比较"（对照自身基线），后者更契合治疗反应评估（Quote P-R）。

主题3：医生的自发性改进策略

• 个体化评估框架：所有医生均创建"脑内检查表"提升自洽性，通常按器官系统（皮肤、肺、胃肠等）分层评估。资深医生会动态调整权重：早期侧重皮肤/^mRSS（改良Rodnan皮肤评分），晚期转向心肺参数（Participant 5）。

• 预后预警机制：66%医生对肺动脉高压等致命并发症赋予更高权重（Participant 6），但需警惕过度依赖经验判断带来的认知偏差。

主题4：评估工具的价值与局限

• 不可替代的临床价值：89%医生肯定PhyGA能捕捉"超越器官总和的整体状态"，尤其对缺乏生物标志物的领域（如血管病变）具独特优势（Participant 20）。

• 标准化迫切性：所有参与者指出当前差异导致评分者间变异（inter-rater variability），同一患者若由10位医生评估可能得出截然不同的结论（Participant 6）。

这项研究首次解构了SSc临床试验中的PhyGA认知图谱。其核心价值在于揭示：尽管医生普遍认同PhyGA应聚焦疾病活动性评估，但疾病多系统特性必然导致评估差异。这种差异非因专业能力欠缺，而是源于SSc的固有复杂性——当医生面对同时存在进展性肺纤维化与稳定期肾损伤的患者时，现有知识体系无法提供器官权重的客观标准（Participant 11）。

研究直接推动SCTC启动PhyGA标准化工程（图1），通过德尔菲法建立评估框架共识、开发专用培训模块（借鉴mRSS标准化经验）、最终实现三个统一：评估结构（锁定疾病活动性）、参照系（推荐纵向比较）和术语定义（如明确定义"活动性"纳入范畴）。这将显著提升未来SSc临床试验的敏感性，为突破性疗法问世铺平道路。正如参与医生所言："当评估工具本身成为变量时，我们永远无法看清真相"（Participant 16）。该成果发表于风湿病学顶级期刊《Rheumatology》，为自身免疫病领域结局测量研究树立新范式。