微血管舌重建术后功能预后的前瞻性多中心研究：管饲依赖、经口摄食与言语功能的预测因子分析

为解决舌鳞状细胞癌（OTSCC）患者术后管饲依赖、经口摄食能力及言语功能预后的个体化预测难题，日本OPERA研究组开展21中心前瞻性队列研究（n=121）。结果显示：1年管饲依赖率为12.4%，舌缺损类型（III型风险最高）、喉悬吊术及术后化疗/放化疗显著增加管饲风险；高龄、喉悬吊及放化疗降低经口摄食水平（MTF评分）；言语功能（Hirose评分）受年龄、ASA分级、高血压/心律失常、T4分期、双侧颈清扫、喉悬吊及放疗影响。该研究为优化重建决策及康复干预提供循证依据。

　　

论文解读

研究背景与意义

舌鳞状细胞癌（OTSCC）作为头颈部罕见恶性肿瘤（ORPHA: 457252），全球发病率持续攀升。患者接受次全或全舌切除术后常面临吞咽障碍、言语功能丧失等终身残疾，严重影响生存质量。尽管游离皮瓣重建技术日益成熟，但术后功能恢复存在巨大个体差异。既往研究多为单中心回顾性分析，缺乏高质量前瞻性数据指导临床决策。尤其对管饲依赖风险、食物摄入等级及言语功能的预测，亟需基于大样本的循证医学证据。

研究设计与方法

日本口腔咽喉食管手术与重建分析组（OPERA）联合21家癌症中心及大学医院，开展前瞻性多中心观察研究（2017.9-2020.8）。纳入标准：OTSCC诊断明确、接受游离皮瓣重建的次全/全舌切除术患者。排除远处转移、同步双癌、喉切除或观察期复发者。主要终点为术后1年完全管饲依赖率，次要终点包括经口摄食能力（采用MTF评分系统¹³）及言语清晰度（Hirose评分¹⁴）。通过单因素Logistic回归分析风险因素（P<0.05为显著）。

关键技术方法

1. 舌缺损分型：基于舌体/舌根切除范围分为5型（图1），指导重建方案选择。

   

2. 功能评估工具：

   • MTF评分：评估食物形态、进食时间、摄食能力三维度，M5级为最佳经口摄食。

   • Hirose评分：10分制言语清晰度量表（8-10分表示功能良好）。

3. 手术技术：

   • 喉悬吊术（Laryngeal suspension）：针对舌根广泛切除者，降低误吸风险。

   • 环咽肌切开术（Cricopharyngeal myotomy）：改善咽部推进力不足者的吞咽协调性。

研究结果

1. 管饲依赖风险因素

• 总体管饲依赖率为12.4%（15/121）。

• 显著风险因子：

  • III型舌缺损（次全全舌切除）：风险增加8.28倍（P=0.017）

  • 喉悬吊术：风险增加3.44倍（P=0.034）

  • 术后化疗（OR=17）及放化疗（OR=4.36）

2. 经口摄食能力（MTF评分）

• 限制性摄食（MTF M3-M4级）相关因素：

  • 高龄（OR=1.04/年，P=0.007）

  • 喉悬吊术（OR=3.55，P=0.004）

  • 术后放化疗（OR=2.77，P=0.021）

3. 言语功能（Hirose评分）

• 功能受限（<7分）预测因子：

  • 高龄（OR=1.06/年，P=0.001）

  • ASA 2级（OR=4.80，P<0.001）

  • T₄肿瘤（OR=3.79，P=0.002）

  • 双侧颈清扫（OR=3.00，P=0.016）

  • 喉悬吊术（OR=3.67，P=0.002）

  • 术后放疗（OR=4.67，P=0.015）

• 保护性因素：

  • ALT皮瓣重建较RAM皮瓣显著改善言语（OR=0.42，P=0.042）

结论与意义

临床价值：

1. 风险分层工具：首次建立舌重建术后管饲依赖的前瞻性预测模型（如III型缺损+喉悬吊+术后化疗者风险最高），为术前知情同意及康复资源调配提供依据。

2. 功能优化策略：

   • 避免过度喉悬吊（尤其非高危患者），减少吞咽代偿机制干扰。

   • 首选ALT皮瓣（优于RAM）以提升言语清晰度，尤其亚洲人群。

   • 限制术后化疗在必需人群（放疗禁忌者），降低长期管饲风险。

3. 个体化干预：高龄、ASA 2级、心血管合并症患者需强化言语康复；T₄期及双侧颈清扫者关注吞咽-言语双重功能。

研究优势：

作为全球首个舌重建功能预后的前瞻性多中心研究，克服了回顾性分析的偏倚风险，首次同步评估三大功能维度（管饲、摄食、言语），为国际指南补充亚洲人群数据。

局限与展望：

非随机设计存在未测量混杂因素；全舌切除（V型）样本量不足（n=6）限制统计效能。未来需扩大队列验证预测模型，探索皮瓣神经化等新技术对功能恢复的改善作用。

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论文信息：

Araki J et al. Functional Outcomes After Microsurgical Tongue Reconstruction: A Multicenter Prospective Observational Study in Japan. Annals of Surgical Oncology. 由日本静冈癌症中心医院（Shizuoka Cancer Center Hospital）主导，21家机构协作完成。