双侧脓胸作为Boerhaave综合征罕见表现：一例延迟诊断的警示病例

本研究报道一例59岁糖尿病合并高血压患者以呼吸困难、发热起病的罕见病例，通过CT口服造影确诊为Boerhaave综合征（自发性食管破裂）并发双侧脓胸。研究揭示了该病非典型症状（仅占食管穿孔15%）与常见呼吸系统疾病的鉴别要点，强调早期影像学检查（尤其VATS技术）和多学科协作（含胸外科手术干预）对降低50%死亡率的关键作用。

　　

在急诊医学领域，自发性食管破裂（Boerhaave syndrome）被称为"诊断黑洞"——这种由剧烈呕吐引发的食管全层撕裂，每年发病率仅3.1/10万，却因症状与常见心肺疾病重叠导致超60%病例延误诊治。更棘手的是，当患者合并糖尿病等基础疾病时，如本案例所示，病情往往迅速进展为脓毒症休克，死亡率飙升至75%。这一临床困境引发了研究人员的关注。

某医疗机构胸外科团队在《The Egyptian Journal of Bronchology》报道的这例特殊病例，颠覆了传统认知：患者缺乏典型Mackler三联征（呕吐、胸痛、皮下气肿），而以单纯呼吸窘迫起病，初期仅表现为左侧脓胸。研究团队通过三步诊断法——胸部X线筛查双侧胸腔积液、CT口服造影（使用Gastrografin显影剂）捕捉C6-D1段食管对比剂外渗、最终经VATS手术直视确认——首次证实Boerhaave综合征可表现为迟发性双侧脓胸。这一发现为临床提供了新的诊断路径。

关键技术包括：1）对比增强CT三维重建定位食管破口；2）胸腔镜辅助胸膜剥脱术（VATS decortication）处理双侧脓胸；3）多学科联合决策实施食管切除术+空肠造瘘术。研究对象为1例59岁女性糖尿病患者，其2周前有进食呛咳史。

【病例特点】
该病例突破性地展示了Boerhaave综合征的"伪装性"：初期淋巴细胞为主（占比85%）的胸腔积液伴ADA 193 IU/L，极易误诊为结核性胸膜炎。直到第3天出现对侧脓胸，才提示潜在食管穿孔可能。CT影像显示特征性的"双轨征"——C6-D1水平对比剂沿纵隔前间隙呈线样扩散（图4），这一征象成为确诊关键。

【治疗突破】
治疗方案的创新性体现在：1）分期手术策略，先通过空肠造瘘稳定营养状态；2）VATS技术同期处理双侧脓胸，避免传统开胸创伤；3）个体化抗感染方案（针对Klebsiella-Candida混合感染调整抗生素）。值得注意的是，患者虽因经济原因转院，但初始团队制定的手术方案（含食管切除重建）已被证实可降低二次手术率。

【机制探讨】
研究揭示了糖尿病对Boerhaave综合征的特殊影响：高血糖（入院480 mg/dL）加剧组织修复障碍，导致颈胸段食管（非常规好发部位）发生破口。这与既往认为"食管下段最脆弱"的解剖学认知形成重要补充。

这项研究的重要价值在于：1）建立"双侧脓胸-食管穿孔"的快速诊断关联；2）提出糖尿病患者的食管破裂可能具有特殊定位规律；3）验证VATS技术在感染控制中的优势。对于急诊医师，研究强调了对"不明原因双侧胸腔积液"患者追问呕吐/呛咳史的必要性，这或将改变现有临床实践指南。