妊娠合并糖尿病的内分泌治疗与围产期管理：国际内分泌学会与欧洲内分泌学会联合临床实践指南

本指南针对妊娠合并糖尿病（PDM）患者的管理提出10项关键建议，涵盖孕前筛查、血糖监测、胰岛素治疗及分娩时机等核心环节。研究团队通过GRADE系统评估证据等级，强调孕前咨询（PCC）可降低先天性畸形风险，推荐闭环胰岛素泵（HCL）用于1型糖尿病孕妇，并提出碳水化合物摄入量（<175 g/d）的灵活方案。该指南为改善母婴结局提供了循证依据，尤其针对持续升高的2型糖尿病妊娠人群具有重要临床意义。

　　

妊娠合并糖尿病（Preexisting Diabetes Mellitus, PDM）的发病率在过去20年翻倍增长，已成为全球1%妊娠女性的健康威胁。随着肥胖率攀升和2型糖尿病（T2DM）年轻化，这一人群面临更高的流产、胎儿畸形和子痫前期风险。尤其令人担忧的是，仅少数患者接受规范的孕前咨询（Preconception Care, PCC），导致妊娠早期血糖控制不佳。面对这一严峻现状，国际内分泌学会（Endocrine Society）与欧洲内分泌学会（European Society of Endocrinology）联合组建的专家团队，在《The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism》发表首部针对PDM全周期管理的临床实践指南。

美国密歇根大学（University of Michigan）Jennifer A. Wyckoff领衔的多学科团队，采用GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation）方法学框架，对10个核心临床问题展开系统评价。研究整合了随机对照试验（RCT）和观察性数据，特别关注1型糖尿病（T1DM）与T2DM的差异化管理策略，同时纳入患者代表意见以平衡临床获益与实施可行性。

关键技术方法包括：1）Meta分析36项PCC研究（n=8199）评估糖化血红蛋白（HbA1c）与畸形率关联；2）比较CONCEPTT试验中连续血糖监测（CGM）与传统指尖血糖监测对新生儿结局的影响；3）通过MiTY和MOMPOD两项RCT（n=109）验证二甲双胍在T2DM妊娠中的安全性；4）采用混合闭环胰岛素泵（Hybrid Closed-Loop, HCL）算法优化孕期血糖波动管理。

主要研究结果

筛查妊娠意向

间接证据表明，每次就诊询问妊娠意向可使PCC参与率提升57%，孕早期HbA1c降低1.27%（95% CI:-1.33至-1.22），先天性畸形风险下降71%（RR 0.29）。

避孕措施选择

长效可逆避孕（Long-Acting Reversible Contraception, LARC）被推荐为优选方案。尽管GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）需在孕前停用，但CHOICE项目证实LARC能使意外妊娠率降至34‰（普通人群158.5‰）。

血糖监测技术

CGM在T1DM孕妇中使大于胎龄儿（Large for Gestational Age, LGA）发生率从69%降至53%（P=0.021），但T2DM证据有限。AiDAPT试验显示HCL泵可将血糖达标时间（Time in Range, TIR）延长10.5%（P<0.001）。

营养管理争议

指南未设定严格碳水化合物限值（175 g/d），但极端限制（<95 g/d）可能增加神经管缺陷（Neural Tube Defect, NTD）风险20%-100%。RECORD试验中适度限制组（130-150 g/d）未出现胎儿生长受限（Small for Gestational Age, SGA）。

分娩时机决策

38周前基于风险评估的分娩可降低死胎风险（OR 3.74），但需权衡新生儿重症监护室（Neonatal Intensive Care Unit, NICU）入院率升高（aRR 1.61）。

这项指南的突出价值在于：首次明确PDM患者全周期管理的优先级，提出T1DM与T2DM差异化策略，并强调社会因素对实施的影响。特别值得注意的是，针对日益普及的糖尿病技术（如CGM和HCL），指南给出了妊娠特异性调整方案，同时警示二甲双胍可能通过AMP激活蛋白激酶（AMP-activated Protein Kinase, AMPK）途径影响胎儿肌肉发育。这些发现不仅为临床实践提供导航，更揭示了未来研究的方向——包括优化GLP-1RA停药时机、开发妊娠特异性闭环算法，以及探索种族差异对管理策略的影响。