糖尿病与妊娠：内分泌学会与欧洲内分泌学会联合临床实践指南——优化孕前、孕期及产后管理的循证建议

本指南针对孕前已患糖尿病(PDM)患者日益增加的母婴健康风险，系统评估了10项关键临床问题，涵盖孕前筛查、GLP-1RA停药时机、胰岛素联合二甲双胍争议等核心议题。基于GRADE框架的低确定性证据，提出碳水化合物摄入弹性建议(175g/d分界)和CGM应用指导，首次明确反对单一24小时血糖目标替代传统妊娠标准。研究强调多学科团队管理对改善T1DM孕妇闭环胰岛素泵疗效的重要性，为降低先天畸形率(风险比RR 0.29)和优化产后内分泌随访提供实践依据。

　　

随着全球糖尿病患病率的攀升，孕前已患糖尿病(Preexisting Diabetes Mellitus, PDM)妊娠已成为产科和内分泌科共同面临的重大挑战。数据显示，PDM在全球妊娠人群中占比已达1%，且在过去20年翻倍增长。这类孕妇面临的风险触目惊心：胎儿先天畸形风险增加3.8倍，子痫前期发生率高达47%-55%，巨大儿和剖宫产风险也显著上升。更令人担忧的是，仅有少数患者接受过规范的孕前护理(Preconception Care, PCC)，导致血糖控制不佳成为母婴不良结局的主要推手。

为应对这一严峻形势，由美国密歇根大学Jennifer A. Wyckoff教授和意大利帕多瓦大学Annunziata Lapolla教授共同领衔的国际专家组，联合内分泌学会(ES)与欧洲内分泌学会(ESE)，通过GRADE证据分级系统，对PDM患者全生育周期管理的10大核心问题展开系统研究。这项发表在《European Journal of Endocrinology》的临床实践指南，首次对GLP-1受体激动剂停药时机、碳水化合物摄入标准等争议性问题给出循证建议，为临床决策提供了重要参考。

研究采用多中心协作模式，通过系统检索截至2025年2月的随机对照试验(RCT)和观察性研究数据。关键技术方法包括：1)对36项PCC研究的meta分析(n=8199)；2)评估CONCEPTT试验中CGM对T1DM孕妇的疗效数据；3)整合MiTY和MOMPOD两项RCT关于二甲双胍联合胰岛素的安全性证据；4)采用GRADEpro工具进行证据质量评估和推荐强度分级。

关键研究发现

1. 孕前筛查策略

   通过分析4927名患者的24项研究，证实PCC可使早期HbA_1c降低1.27%(95%CI:-1.33至-1.22)，先天畸形风险下降71%(RR 0.29)。基于间接证据，指南建议所有糖尿病育龄女性在每次就诊时接受妊娠意向筛查。

2. GLP-1RA停药时机

   针对T2DM患者，动物实验显示GLP-1RA可能导致胎儿体重减轻和骨骼延迟骨化。虽然人类胎盘转移有限(仅27.4%暴露病例报告)，专家组仍建议孕前停药而非确诊妊娠后停用，以规避潜在风险。

3. 胰岛素联合治疗争议

   MiTY研究(n=214)显示，添加二甲双胍虽可减少巨大儿(LGA)26%(RR 0.74)，但增加小于胎龄儿(SGA)风险43%(RR 1.43)。猴模型实验进一步揭示，二甲双胍可导致胎儿骨骼肌质量减少，故指南反对常规联用方案。

4. 营养管理突破

   指南首次提出弹性碳水化合物摄入建议(<175g/d或>175g/d)。RECORD试验显示，130-150g/d摄入对肥胖孕妇安全，但极端限制(<95g/d)会增加神经管缺陷风险20%-100%。

5. 技术应用规范

   CONCEPTT试验证实，CGM使T1DM孕妇的巨大儿发生率从69%降至53%。但针对T2DM，目前仅间接证据支持其应用。指南特别强调应维持传统妊娠血糖标准(空腹<95mg/dL)，而非单一24小时目标。

6. 闭环胰岛素系统优势

   AiDAPT试验(n=124)证明，混合闭环泵(HCL)使TIR提高10.5%(68.2% vs 55.6%)，夜间低血糖减少0.67%。这种技术在分娩期间表现尤为突出，能维持82%的血糖在目标范围内。

研究启示与展望

该指南的突出价值在于直面临床实践中的诸多不确定性。虽然多数推荐基于低确定性证据，但首次为PDM全程管理提供了系统框架。特别是关于GLP-1RA孕前停药的明确建议，填补了新型降糖药在妊娠期应用的空白。

值得注意的是，指南揭示的重要知识缺口亟待后续研究：1)CGM在T2DM妊娠中的成本效益；2)不同碳水化合物摄入阈值对表观遗传的影响；3)二甲双胍对子代长期代谢的影响。专家组特别呼吁开展针对少数民族和社会经济弱势群体的实施科学研究，以缩小健康差距。

这项研究标志着糖尿病妊娠管理从经验医学向循证医学的重要转变。随着技术的进步和证据的积累，未来有望建立更精确的血糖目标体系和个体化干预策略，最终实现PDM患者母婴结局的实质性改善。