腰椎间盘源性疼痛的诊断与治疗新策略：基于改良德尔菲法的临床决策算法

（编辑推荐）本文通过改良德尔菲法构建腰椎间盘源性疼痛（Discogenic Pain）诊疗算法，整合轴向中线背痛（≥4/10）、屈曲痛等5大临床特征与改良Pfirrmann分级（1-8级），提出阶梯化治疗方案：保守治疗（1-2级）、微创椎间盘内治疗（3-7级）及手术（8级），为临床决策提供循证框架。

　　

Abstract

随着国际疾病分类ICD-10-CM对腰骶椎间盘源性疼痛的明确编码，椎间盘作为腰痛靶点的研究价值凸显。11名专家通过改良德尔菲法构建的临床算法，将诊断标准归纳为DISCS记忆法则：症状持续>6个月（Duration）、屈曲加重（Increased flexion pain）、坐位不耐受<30分钟（Sitting intolerance）、中线痛（Central pain）和髋屈曲诱发痛（Sustained hip flexion test）。治疗策略基于MRI显示的椎间盘退变程度分层实施。

Introduction

椎间盘源性疼痛占慢性腰痛的70%，其病理涉及椎间盘-终板复合体（disc-endplate unit）的交互作用。美国国家卫生统计中心（NCHS）的新编码体系推动了对该病精准诊疗的需求，本文算法整合肌肉骨骼影像学、疼痛介入治疗和脊柱外科三大学科视角。

Methods

算法开发历时18个月（2023.06-2024.10），采用决策树模型，关键节点以菱形（诊断）和矩形（治疗）可视化。诊断核心包含：

1. 疼痛特征：轴向中线痛≥4/10（VAS），非神经根性牵涉痛

2. 功能评估：坐位耐受<30分钟，屈曲位疼痛

3. 特异性检查：双髋屈曲45°维持诱发痛（区别于直腿抬高试验）

   影像学采用T2加权MRI矢状位，按改良Pfirrmann分级：

   • 1-3级：髓核信号递减但椎间隙正常

   • 4级：纤维环分层模糊

   • 5-8级：椎间隙塌陷至终板硬化

Results

诊断特征

"坐位-起立"测试（sit-to-stand test）阳性率高达92%，与椎间盘内压力骤增相关。值得注意的是，约8%患者表现为后伸痛，与前柱支点后移有关。

治疗分层

• 保守治疗（1-2级）：个体化运动疗法（如McKenzie伸展训练）

• 微创介入（3-7级）：

  • 间充质干细胞（MSCs）注射：适用于Modic 1/2型终板改变

  • 富血小板血浆（PRP）：修复纤维环裂隙

  • 髓核同种异体移植：重建基质成分

• 手术（8级）：

  • 椎间盘切除+椎间融合术（TLIF/PLIF）

  • 人工椎间盘置换术（需排除小关节退变）

术后评估以6个月疼痛改善≥30%为标准，失败病例可考虑基底椎神经消融（BVNA）或脊髓电刺激（SCS）。

Conclusion

该算法首次将椎间盘退变程度（影像）与功能损害（临床）量化关联，其特色在于：

1. 引入"疼痛记忆窗口"概念：症状持续6个月为干预阈值

2. 动态监测：年度随访中新增症状提示需修正诊断（如小关节病变）

3. 团队协作：建议初级保健医生完成DISCS筛查，疼痛专科负责3-7级介入，脊柱外科主导终末期治疗

（注：文中所有治疗推荐均基于美国疼痛医学会[ASPMN]2024版指南，椎间盘内注射疗效证据等级为1A）