瑞典患者选择改革背景下初级卫生保健连续性照护的长期趋势研究

这篇研究通过分析瑞典斯科讷地区2007-2017年的注册数据，揭示了《患者选择改革》实施后初级卫生保健（PHC）连续性照护（CoC）的显著下降趋势。研究采用连续性照护指数（CoCI）量化评估发现，中位CoCI从2007年队列的0.17降至2015年队列的0.13，且高龄患者和频繁就诊者的连续性受损尤为明显。该研究为市场化医疗改革对医疗质量的影响提供了重要实证，对优化资源配置具有政策启示意义。

　　

背景

初级卫生保健（PHC）作为瑞典医疗体系的基石，其连续性照护（CoC）质量直接影响人群健康水平。CoC包含关系连续性（relational continuity）、信息连续性和管理连续性三个维度，其中以医患长期关系为核心的关系连续性尤为重要。既往研究表明，高CoC水平与患者满意度提升、住院率降低甚至死亡率下降显著相关。然而瑞典PHC系统长期面临CoC水平低下问题，而2010年前后实施的《患者选择改革》通过引入市场化机制（包括自由选择医疗机构和私营机构准入），可能进一步影响了CoC模式。

研究方法

研究团队利用瑞典斯科讷地区2007-2017年的医疗注册数据，构建三个封闭队列（2007-2009、2011-2013、2015-2017），纳入20-75岁且三年内至少有4次全科医生（GP）就诊记录的322,641名居民。采用Bice和Boxerman提出的连续性照护指数（CoCI）作为核心指标，其计算公式为(∑n_i?N)/N(N?1)，其中n_i表示患者在第i位GP处的就诊次数，N为总就诊次数。该指数取值0-1，1表示完全连续性。通过分位数回归模型，分析年龄、性别、收入、教育水平等变量对CoCI的影响。

关键发现

1. 整体下降趋势：中位CoCI呈现持续下降，从2007年队列的0.17降至2015年队列的0.13，降幅达23.5%。

2. 人群差异变化：改革前，高龄（65-75岁）患者CoCI较年轻组高0.045，但该优势在2015年队列中减弱了0.041；频繁就诊者（>8次就诊）的CoCI优势也从+0.034逆转为-0.023。

3. 性别与地域特征：男性CoCI始终略高于女性（差值0.010），但城乡差异不显著，说明私营机构在城市的扩张未改善CoC的地域公平性。

机制探讨

研究指出三个可能的作用路径：

1. 资源碎片化：新增私营机构多集中于低医疗需求区域，导致高需求患者难以建立稳定医患关系。

2. 激励机制缺陷：按服务量付费的模式可能促使GP优先处理简单病例，而非维护连续性。

3. 数字医疗冲击：远程诊疗的普及（虽未直接研究）可能进一步弱化面对面的持续照护。

局限与启示

研究存在未纳入75岁以上人群、缺乏疾病严重度指标等局限，但其发现对医疗政策具有明确警示：

• 需建立CoC质量评价体系，将其纳入医疗机构绩效考核

• 对高龄、多病共存等脆弱人群实施连续性保护机制

• 探索"责任GP制"等创新模式，在市场化框架中平衡选择自由与照护连续性

该研究为全球医疗改革中"效率-质量"的权衡难题提供了北欧范本，提示单纯扩大供给未必提升核心医疗质量指标。后续研究可结合电子健康记录，深入分析具体临床场景下的CoC变化规律。