微剂量S-氯胺酮对食管癌微创根治术后阿片类药物消耗及功能康复的影响

这篇研究探讨了微剂量S-氯胺酮（0.015 mg/kg/h×48h）在食管癌微创根治术后的镇痛效果，结果显示其显著降低48小时内阿片类药物消耗达40%（44.5 mg vs 74.8 mg，P<0.001），同时提升功能活动评分（FAS）和Barthel指数（BI），促进术后康复。研究为多模式镇痛（ERAS）提供了新策略，尤其适用于中重度术后疼痛的胸科手术患者。

　　

研究背景

胸科手术术后中重度疼痛发生率高达62.9%，食管癌根治术因创伤大尤为突出。传统阿片类药物虽有效但伴随恶心、呼吸抑制等副作用。S-氯胺酮作为N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）拮抗剂，其亚麻醉剂量（≤0.35 mg/kg）被国际指南推荐用于重度急性疼痛管理，但针对食管癌手术的精准剂量及效果缺乏证据。

研究方法

216例食管癌微创根治术患者随机分为S-氯胺酮组（0.015 mg/kg/h×48h）和对照组（生理盐水），术后48小时持续静脉输注。主要终点为48小时内累积羟考酮用量，次要终点包括功能活动评分（FAS）、数字评分量表（NRS）疼痛评分、术后恶心呕吐（PONV）发生率等。所有患者接受超声引导椎旁神经阻滞和羟考酮患者自控镇痛（PCIA）。

主要结果

• 阿片类药物节约效应：S-氯胺酮组48小时羟考酮用量较对照组减少40%（44.5 mg vs 74.8 mg，P<0.001），且在0-24h、24-48h、48-72h分段统计中均显著降低（差异41%-47%）。
• 功能康复优势：单次给药后FAS评分A/B级比例显著更高（P<0.001），术后48小时Barthel指数（BI）评分更高（P=0.008），首次排气时间更短（P=0.029）。
• 安全性：两组镇静评分（LOS）均为0-1级，术后谵妄发生率无差异，但S-氯胺酮组肺部并发症趋势更低（3.7% vs 10.2%）。

机制探讨

S-氯胺酮通过阻断NMDAR抑制中枢敏化，减少阿片类药物需求。其抗炎作用可能降低术后并发症，但本研究样本量不足未能证实统计学差异。微剂量设计（0.015 mg/kg/h）避免了高剂量相关的精神症状，与Bornemann-Cimenti等研究一致。

局限性与展望

单中心设计、未探索PCIA联合给药方案、缺乏超敏反应定量评估（如痛阈压力测试PPT）是主要局限。未来需多中心大样本研究验证对并发症的影响，并优化给药模式。

临床意义

该方案为食管癌术后多模式镇痛提供了循证依据，40%的阿片节约效应显著降低相关副作用风险，加速患者康复（ERAS），值得临床推广。