机器人对比经肛门直肠癌根治术对肛门直肠与泌尿生殖功能影响的前瞻性研究

本刊推荐：针对机器人辅助全直肠系膜切除术(RaTME)与经肛门全直肠系膜切除术(TaTME)术后肛门直肠及泌尿生殖功能差异的争议，香港研究团队通过倾向评分匹配分析，首次系统比较两种术式对低位直肠癌患者功能预后的影响。研究发现RaTME术后6个月可显著降低低位前切除综合征(LARS)评分(27 vs 30, p=0.038)，且泌尿功能恢复更早(6个月vs 12个月)，而性功能(IIEF-5)无统计学差异。该成果为临床术式选择提供了关键功能预后证据，发表于《Techniques in Coloproctology》。

　　

---

研究背景：微创手术时代的功能保护挑战

直肠癌根治术的核心目标已从单纯追求生存率延伸至功能保护领域。全直肠系膜切除(TME)作为金标准术式，在机器人辅助(RaTME)和经肛门(TaTME)两种微创技术推广过程中，关于术后肛门直肠功能（如低位前切除综合征/LARS）和泌尿生殖功能障碍的争议持续存在。既往研究提示TaTME可能导致更高比率的肛门失禁（可能与经肛门器械牵拉损伤相关），而RaTME的三维放大视野理论上更利于盆腔自主神经保护，但缺乏高质量直接比较证据。这种不确定性使临床决策陷入两难——究竟哪种技术能更好平衡肿瘤根治与功能保全？

研究方案与技术方法

香港大学玛丽医院及香港中文大学威尔斯亲王医院联合团队开展了一项前瞻性队列研究（2016-2021年），纳入200例中低位直肠癌行保肛手术患者。核心方案包括：

1. 分组匹配：通过倾向评分匹配（调整肿瘤高度与新辅助放疗）形成74对RaTME/TaTME可比队列

2. 功能评估：标准化采集LARS、Wexner、IPSS（男性泌尿）、IIEF-5（男性性功能）量表数据

3. 时序设计：术后1/3/6/12个月动态评估（以造口关闭后为起点）

4. 质量控制：采用增强术后康复(ERAS)路径，统一造口管理规范

关键发现与临床意义

1. 肛门直肠功能：时间依赖性差异

• 短期优势：RaTME组术后6个月LARS中位数显著更低（27 [IQR 13-36] vs 30 [IQR 24-39], p=0.038）

• 长期趋同：12个月时差异消失（27 [IQR 13-33] vs 29 [IQR 13-36], p=0.369）

• 失禁评分：Wexner评分在TaTME组始终较高但未达显著（6个月：5 vs 6, p=0.155）

2. 泌尿功能：恢复时程分化

• 恢复节点：RaTME组IPSS评分在6个月恢复基线（p=0.123），而TaTME组需12个月（p=0.057）

• 损伤模式：两组术后1个月IPSS均显著恶化（增量3.5 vs 3.4, p=0.003）

3. 性功能：无组间差异

• 性活跃男性比例从术前42%降至术后12个月28%

• IIEF-5评分变化轨迹两组重叠（p>0.05）

4. 造口管理的意外发现

• 闭合时机：早期造口关闭（≤8个月）显著降低术后1个月LARS（30 vs 37, p=0.043）

• 造口必要性：未造口患者Wexner评分始终更低（12个月：4 vs 2）

结论与临床转化价值

本研究首次通过严格匹配证实：RaTME在术后早期（6个月内）具有明确的肛门直肠功能保护优势，且泌尿功能恢复更快，而TaTME组需1年才能达到相同功能水平。这一发现具有三重临床意义：

1. 决策指导：对术后快速恢复需求强烈的患者（如年轻职业人群），RaTME可能是更优选择

2. 干预靶点：TaTME患者需强化早期盆底康复（尤其造口关闭后首月）

3. 技术优化：提示经肛门操作可能通过神经牵拉或括约肌损伤影响功能恢复

值得关注的是，两组3年总生存率（87.8% vs 86.5%）与无病生存率（79.7% vs 83.8%）无统计学差异，印证两种技术肿瘤学安全性相当。该成果为《Techniques in Coloproctology》提供了微创直肠癌手术功能评估的高级别证据，未来需通过COLOR III等RCT研究进一步验证长期结局。

（注：图表数据及术语均严格引自原文，包括LARS、IPSS、IIEF-5等量表名称及统计学表述如IQR、p值格式）