重症肥胖患者肾脏替代治疗的临床困境与精准医疗探索：基于15年队列研究的证据更新

这篇综述聚焦重症肥胖患者肾脏替代治疗（KRT）的临床困境，系统分析了"肥胖悖论"在急性肾损伤（AKI）和慢性肾病（CKD）中的表现，揭示了KRT剂量计算（基于实际体重vs理想体重）的争议，并指出该人群AKI发病率下降但透析需求稳定的新悖论。文章强调需要开展针对肥胖亚型、种族差异和精准剂量策略的随机对照试验。

　　

重症肥胖患者的肾脏替代治疗挑战与突破

全球肥胖流行给重症监护带来全新挑战。肥胖既是慢性肾病（CKD）和终末期肾病的明确风险因素，又展现出令人费解的"肥胖悖论"现象——超重和轻度肥胖患者往往比正常体重者预后更好。这种矛盾现象在心脏衰竭、冠心病、肺炎和急性呼吸窘迫综合征等多个疾病领域均有报道。

肾脏病变的复杂机制

肥胖相关CKD的病理机制涉及多重因素：肾小球高滤过、钠重吸收增加、代谢和氧需求升高，这些共同导致肾小球肥大和局灶节段性肾小球硬化。值得注意的是，这种悖论同样存在于急性肾损伤（AKI）领域，多项研究显示肥胖AKI患者生存率反而更高。

关键研究发现与临床启示

最新15年回顾性队列研究揭示了三个核心发现：首先，虽然AKI发病率显著下降，但需要肾脏替代治疗（KRT）的患者比例保持稳定，提示临床对轻度AKI的管理进步，但对重症AKI仍缺乏有效干预手段；其次，KRT与肥胖患者90天死亡率独立相关；第三，约10%接受KRT的患者在ICU出院一年后仍依赖透析。

关于KRT剂量的争议持续存在。有专家主张按实际体重计算剂量，认为肥胖者尿素分布容积增加；反对者则指出脂肪组织尿素扩散受限。最新证据表明，基于理想体重的剂量计算可能改善预后，这为临床实践提供了重要参考。

研究局限与未来方向

现有研究存在几个关键局限：缺乏非肥胖对照组、透析剂量数据不完整、抗凝策略记录不全。这些局限凸显了未来研究的优先方向：

• KRT最佳剂量标准：理想体重、实际体重还是调整体重？

• 肥胖与非肥胖患者AKI发病率差异

• 不同体重患者死亡率和肾功能恢复比较

• 肥胖患者KRT启动时机和模式选择

• 特定人群（如亚洲患者）的疗效差异

• 肥胖亚型对治疗反应的影响

临床转化与精准医疗

最新研究开始关注肥胖亚型分类对治疗效果的影响。某些特定人群（如亚洲患者）可能不具有传统"肥胖悖论"的生存优势，这提示需要开展更多样化的多中心研究。同时，尿量标准如何根据体重调整这一长期争议，仍然是阻碍肥胖AKI研究可重复性的主要障碍。

结论与展望

肥胖、AKI和KRT三者的交互作用构成了复杂而研究不足的临床难题。现有证据既揭示了重症肥胖患者接受KRT的脆弱性，也暴露出临床实践中的诸多知识空白。当前亟需开展设计严谨的随机对照试验和机制研究，特别关注精准剂量策略、种族差异和肥胖亚型分类，以改善这个快速增长的高风险人群的预后。