综述：来曲唑联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征效果的meta分析

本综述通过meta分析系统评估了来曲唑(letrozole)联合克罗米芬(clomiphene)治疗多囊卵巢综合征(PCOS)的疗效。结果显示联合疗法显著提高妊娠率(RR=1.50)、排卵率(RR=1.29)并改善雌二醇(E2)水平(SMD=-1.13)，且不增加不良反应(RR=0.77)。该研究为PCOS患者的个体化用药提供了循证依据。

　　

引言

多囊卵巢综合征(PCOS)作为育龄女性常见的内分泌疾病，影响5-10%的女性群体。其核心病理特征包括高雄激素血症、排卵功能障碍和卵巢多囊样改变，其中无排卵性不孕占比高达70-80%。传统一线促排卵药物克罗米芬虽可通过阻断下丘脑雌激素受体负反馈促进卵泡发育，但因其抗雌激素作用可能导致子宫内膜容受性下降和宫颈黏液改变。而来曲唑作为第三代芳香化酶抑制剂，通过抑制雄烯二酮转化为E₂，既能降低雌激素水平又不影响子宫内膜受体，理论上可弥补克罗米芬的缺陷。

研究方法

本次meta分析严格遵循PRISMA指南，系统检索了7大中英文数据库截至2025年3月的文献。纳入标准限定为随机对照试验(RCT)，实验组采用来曲唑(2.5-5.0 mg/d)联合克罗米芬(50-100 mg/d)方案，对照组单用克罗米芬。最终纳入10项RCT共931例患者，采用Cochrane偏倚风险评估工具进行质量评价，其中70%研究显示低偏倚风险。统计学处理使用RevMan 5.3和STATA软件，分类变量采用相对危险度(RR)，连续变量采用标准化均数差(SMD)。

临床疗效分析

生殖结局改善显著

联合用药组妊娠率较单药组提升50%(RR=1.50, 95%CI:1.28-1.77)，排卵率提高29%(RR=1.29, 95%CI:1.15-1.44)。值得注意的是，流产风险降低62%(RR=0.38, 95%CI:0.18-0.81)，这可能是由于来曲唑半衰期短(约45小时)，能快速清除而不影响胚胎着床。

激素调节作用明确

联合方案显著降低E₂水平(SMD=-1.13, P=0.001)，但对LH(SMD=-0.48)和FSH(SMD=-0.45)无显著影响。这种选择性调节作用源于来曲唑特异性抑制芳香化酶，减少卵巢局部雌激素合成而不干扰垂体促性腺激素分泌。

卵泡发育参数

在成熟卵泡数量(SMD=0.83)和直径(SMD=0.77)方面未显示组间差异，但值得注意的是，纳入研究中卵泡监测标准存在异质性(I²>95%)。子宫内膜厚度(SMD=0.69)虽无统计学差异，但临床观察发现联合用药组内膜形态更接近生理状态。

安全性特征

不良反应发生率组间无差异(RR=0.77)，常见事件包括轻微头痛(12.3%)和潮热(9.8%)，均为一过性反应。联合用药未增加卵巢过度刺激综合征(OHSS)风险，这对PCOS患者尤为重要。

机制探讨

来曲唑通过"雌激素阈值假说"发挥作用：暂时性降低E₂水平解除对下丘脑的负反馈，促进FSH脉冲式分泌。与克罗米芬协同作用下，既能保证卵泡充分发育，又可避免单一用药导致的子宫内膜发育不同步。动物实验显示，联合用药可使卵泡期延长1.5-2天，为卵母细胞成熟争取更佳时间窗。

局限性与展望

当前证据存在剂量方案不统一(来曲唑2.5-5.0mg/d，克罗米芬50-100mg/d)和治疗周期差异(5-35天)等问题。未来研究需标准化用药方案，并延长随访至活产结局。基础研究应着重探索联合用药对卵母细胞线粒体功能的影响。

临床实践中，对于克罗米芬抵抗或子宫内膜反应不良的PCOS患者，来曲唑联合方案展现出独特优势。但需注意个体化用药原则，尤其需关注BMI>30kg/m²患者的剂量调整。随着生殖医学发展，该联合方案可能成为PCOS促排卵治疗的新标准。