综述：维生素D和钙对老年人跌倒和骨折的影响

这篇综述深入探讨了维生素D（25(OH)D）和钙在老年人跌倒与骨折风险中的双重作用，提出20-40 ng/ml的25(OH)D范围可能最有利于降低风险。文章强调适度补充（如每日700 IU维生素D3+500 mg钙）对钙和维生素D双重缺乏人群的益处，同时警示高剂量（如>50 ng/ml）可能通过FGF-23通路增加风险。

　　

摘要

本文综述了维生素D和钙对老年人跌倒及骨折风险的影响，指出低摄入与过量补充均可能产生不良后果。现有证据支持20-40 ng/ml的25(OH)D水平可能最有利于降低风险，这对全球钙和维生素D双重缺乏人群的补充策略具有重要指导意义。

1. 引言

维生素D和钙在骨骼与肌肉健康中的作用已被广泛研究，但如何通过科学补充最小化跌倒和骨折风险仍不明确。本文重点讨论可能从补充中获益的老年人群，并参考美国国家医学院（NAM）对25(OH)D水平的分类：缺乏（<12 ng/ml）、不足（12-20 ng/ml）、充足（20-50 ng/ml）和潜在风险（>50 ng/ml）。

2. 跌倒

最佳跌倒评估方法

高质量的跌倒数据需要参与者记录每日跌倒日记并在每次跌倒后联系研究人员。欧洲跌倒预防网络建议每月随访，而记忆受损者需每周联系以确保数据准确性。

钙单独摄入与跌倒风险

日本一项观察性研究（n=24,066）发现，钙摄入最低四分位（男性338 mg/d，女性<452 mg/d）的跌倒风险显著高于最高四分位（男性634 mg/d，女性>748 mg/d）。类似结果在绝经后女性中也有报道。

高质量跌倒评估的维生素D研究

多项研究表明25(OH)D水平与跌倒风险呈U型关系，最低风险区间为20-40 ng/ml。例如，STURDY试验发现，每月补充60,000 IU维生素D₃的参与者（25(OH)D≥40 ng/ml）首次跌倒风险比<30 ng/ml组高38%。

大型试验中的跌倒结果

VITAL、ViDA和D-Health等超大型试验（n>5,000）显示，在基线25(OH)D水平充足（约30 ng/ml）的参与者中，补充维生素D对跌倒风险无显著影响。但D-Health亚组分析发现，BMI<25 kg/m²者补充后风险增加25%，可能与体重对25(OH)D升高的调节作用有关。

3. 骨折

钙单独摄入与骨折风险

观察性研究和临床试验均未发现钙单独补充对髋部或非椎体骨折风险的显著影响，但研究对象多为钙摄入中度不足人群。

维生素D联合钙与骨折风险

1992年一项针对护理院居民（n=3,270）的研究显示，每日800 IU维生素D₃+1.2 g钙补充18个月，髋部骨折风险降低43%。波士顿STOP IT试验（n=389）也发现，每日700 IU维生素D₃+500 mg钙补充3年可减少非椎体骨折，但停用后骨密度（BMD）改善消失。

大型试验中的骨折结果

VITAL、ViDA和D-Health等试验在基线25(OH)D充足人群中未观察到维生素D补充对骨折风险的显著影响。但观察性研究提示25(OH)D与骨折风险可能呈U型关系，最低风险区间为24-28.8 ng/ml。

4. 潜在机制

低钙与低维生素D的影响

钙缺乏可能导致继发性甲状旁腺功能亢进（PTH升高），损害肌肉线粒体功能。维生素D缺乏则通过减少钙吸收、增加PTH和导致II型肌纤维萎缩，影响肌肉功能和平衡。

高剂量维生素D与FGF-23的作用

超过3,000 IU/d的维生素D可能刺激FGF-23分泌，后者通过以下途径降低活性1,25(OH)₂D水平：

1. 促进25(OH)D转化为无活性的24,25(OH)₂D；

2. 抑制CYP27B1酶活性；

3. 加速1,25(OH)₂D降解。

   FGF-23还可能通过减少肌肉干细胞数量、诱发衰老和降低磷酸盐水平（影响ATP合成）增加跌倒和骨折风险。

5. 结论

当前关键挑战是验证20-40 ng/ml的25(OH)D范围是否确实能最小化跌倒和骨折风险。全球许多老年人存在钙和维生素D双重缺乏，适度每日补充可能是最安全有效的策略，而高剂量或间歇性冲击疗法需谨慎。未来研究应关注社区居住的严重缺乏人群，为区域性营养干预提供依据。