负荷心电图与负荷影像学在慢性冠状动脉综合征中的预后价值比较：ISCHEMIA试验结果

本研究通过ISCHEMIA试验的5179例患者数据，分析了核心实验室定义的负荷影像学（核素、超声、CMR）与运动心电图（ECG）对慢性冠状动脉综合征（CCS）患者的预后预测能力。结果显示，瘢痕节段数量、静息/负荷左室射血分数（LVEF）可预测主要终点（CV死亡、MI等），而缺血节段数量与自发性/手术相关MI显著相关。该研究为CCS风险分层提供了多模态评估依据，尤其支持心脏磁共振（CMR）在缺血评估中的扩展应用。

　　

慢性冠状动脉综合征（CCS）是全球心血管疾病管理中的常见难题，其诊断和风险分层高度依赖无创检查。然而，不同负荷检测方式（如运动心电图、核素显像、超声心动图和心脏磁共振）对预后的预测价值尚缺乏系统性比较。这一问题直接影响临床决策——究竟哪种方法能更精准识别高危患者？国际多中心团队通过ISCHEMIA试验给出了答案。

这项发表在《JACC: Cardiovascular Imaging》的研究纳入了来自全球320个中心的5179例CCS患者，通过核心实验室统一判读的负荷检测数据（核素显像2567例、超声1085例、CMR257例、运动ECG1270例），采用Cox模型分析瘢痕节段数、缺血节段数、静息/负荷LVEF等指标与主要终点（心血管死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏或不稳定型心绞痛/心衰住院）的关联。关键技术包括：1）多中心标准化负荷检测协议；2）核心实验室盲法评估影像学参数；3）按5%LVEF增量或每毫米ST段压低计算风险比（HR）。

主要发现

1. 瘢痕与LVEF的预后价值：瘢痕节段数（HR 1.07，P=0.0209）、静息LVEF（HR 0.88，P<0.001）和负荷LVEF（HR 0.87，P<0.001）对主要终点预测显著，提示心肌损伤和心功能是死亡风险的核心驱动因素。

2. 缺血节段的特异性关联：缺血节段数与自发性MI（HR 1.08，P=0.0104）和手术相关MI（HR 1.14，P=0.0015）显著相关，但仅边缘性预测主要终点（P=0.0746），反映缺血更易引发急性事件而非直接导致死亡。

3. CMR的独特优势：CMR评估的缺血范围能独立预测主要终点（P=0.0068）和自发性MI（P=0.0042），支持其在评估存活心肌方面的技术优势。

讨论与意义

该研究揭示了CCS风险分层的"双轨制"：瘢痕和LVEF主导死亡风险，而缺血范围更关联MI事件。这一发现解释了为何强化药物治疗下，单纯血运重建未能改善预后——因为死亡风险更多取决于不可逆心肌损伤。特别值得注意的是，CMR在缺血评估中的优异表现，可能改变现行以核素显像为主流的临床实践。研究同时证实，即使现代药物治疗时代，负荷检测仍能识别3倍以上风险差异（如LVEF每降5%风险增加12%），为精准医疗提供量化工具。

这些发现对ESC等指南的更新具有直接参考价值：首先，强调瘢痕评估应作为CCS患者风险分层的必检项目；其次，支持CMR从"可选"升级为"推荐"的缺血评估手段；最后，提示运动ECG在年轻、低危患者中仍具成本效益优势。正如作者所述，这项全球最大规模的负荷检测预后研究，为个体化治疗决策树立了新的循证标杆。