功能性三尖瓣反流中非缺血性室间隔纤维化对不良重构和预后的增量分层价值

功能性三尖瓣反流（TR）的预后评估长期依赖传统指标，但右心室（RV）功能障碍以外的组织损伤机制尚不明确。纽约长老会医院-威尔康奈尔医学院团队通过心脏磁共振（CMR）技术，首次揭示非缺血性室间隔纤维化（NIsF）与TR患者不良重构及死亡率独立相关，为风险分层提供了新靶点。

　　

在心血管疾病领域，功能性三尖瓣反流（TR）就像一位"沉默的杀手"——它常继发于左心疾病或肺动脉高压，早期症状隐匿，但一旦进展为中度以上反流，5年死亡率可高达35%。传统观点认为右心室（RV）扩张和收缩功能障碍是主要驱动因素，但临床观察发现，即使RV功能相似的患者，预后也存在显著差异。这提示我们：在肉眼可见的结构改变背后，可能隐藏着更早期的组织水平损伤机制。

纽约长老会医院-威尔康奈尔医学院（New York Presbyterian Hospital–Weill Cornell Medicine）的J. Kim博士团队在《JACC: Cardiovascular Imaging》发表的研究，首次将目光聚焦于室间隔这个"心脏骨架"的特殊病变——非缺血性室间隔纤维化（NIsF）。研究人员对663例中重度功能性TR患者进行多模态心脏磁共振（CMR）评估，通过钆延迟增强（LGE）技术捕捉心肌纤维化的蛛丝马迹，结合电影CMR精确量化心室几何重构，最终揭示NIsF不仅是TR进展的"加速器"，更是独立于传统因素的死亡预测因子。

研究采用三项关键技术：1）钆延迟增强CMR（LGE-CMR）界定NIsF，定义为室间隔中膜或心外膜区域的高强化灶；2）多平面电影CMR测量双心室功能指标（如RV射血分数）和几何参数（如心室容积）；3）长期随访（平均4.3年）追踪全因死亡率。队列来自单一医疗中心的连续病例，排除先天性心脏病等混杂因素。

Study group characteristics

纳入的663例患者平均年龄63.8岁，29.4%检出NIsF。这类患者呈现更显著的双心室扩张（左心室舒张末期容积增加15%，RV舒张末期容积增加22%）和更严重的TR（反流分数阶梯式升高：无NIsF组34.9%→累及2节段组40.8%，P<0.001）。

Results

生存分析显示NIsF患者死亡率风险升高79%（HR=1.79，95%CI：1.26-2.56），且独立于年龄、TR严重程度等传统指标。Kaplan-Meier曲线清晰呈现NIsF组的生存劣势（P<0.001），其预测价值超越单纯RV功能评估。

Discussion

该研究突破性地将心肌纤维化纳入TR评估体系：室间隔作为左右心室力学耦合的关键部位，其纤维化可能通过双重途径恶化TR——既削弱RV收缩力导致瓣环扩张，又通过心室间相互作用加剧左心功能障碍。这种"双向恶性循环"机制为理解TR进展提供了新视角。

Conclusions

NIsF作为心肌损伤的影像标志物，为TR患者风险分层开辟了新维度。未来研究可探索针对纤维化的靶向治疗（如抗纤维化药物）是否能打断这一病理链条。临床实践中，LGE-CMR对NIsF的识别应成为TR评估的标准组成部分，尤其对传统指标无法解释的快速进展病例具有重要决策价值。