新生儿手术与延迟手术治疗先天性巨结肠的围术期结局比较：一项日本全国性回顾性队列研究

《Pediatric Surgery International》：Perioperative outcomes of neonatal versus delayed surgery for Hirschsprung disease: a nationwide retrospective cohort study in Japan

本研究针对先天性巨结肠症（Hirschsprung disease）手术时机争议，利用日本全国住院数据库（Diagnosis Procedure Combination database），通过倾向评分重叠加权（propensity-score overlap weighting）分析比较新生儿期（≤30天）与婴儿期（31-120天）行根治性手术（definitive surgery）的安全性与短期结局。结果显示两组住院并发症发生率无显著差异（风险差-4.6%），但新生儿组婴儿期总住院时间显著缩短14.6天，证实新生儿手术安全性相当且能减少医疗负担，为临床手术时机选择提供高级别证据。

　　

先天性巨结肠（Hirschsprung disease）是一种由于远端肠道神经节细胞缺失导致的先天性肠道畸形，每5000名新生儿中约有1例发病。传统上，医生常建议患儿在4月龄后再接受分期根治手术，即先进行肠造口术（enterostomy），再进行根治性手术。然而，随着新生儿期诊断技术的进步以及婴幼儿外科和麻醉技术的发展，越来越多的医疗中心开始尝试在新生儿期（出生后30天内）实施一期根治性手术（primary definitive surgery）。这种手术时机的转变引发了学术界的广泛讨论：在如此小的年龄进行复杂手术，究竟是否安全？是否会增加并发症风险？与延迟手术相比，是否有其独特的优势？

此前的研究并未得出一致结论。一些研究认为新生儿手术是安全的，其围术期并发症和术后肠炎（enterocolitis）的发生率与非新生儿组并无显著差异。然而，另一些研究则持相反观点，认为新生儿手术可能导致更差的短期结局，包括更高的并发症风险和更长的术后住院时间。更关键的是，这些早期研究在比较时未能充分平衡新生儿与非新生儿患儿在基线特征（如合并畸形、就诊医院类型等）上的差异，这使得结论的可靠性存疑。为了填补这一研究空白，并提供更高质量的证据，来自东京大学的研究团队开展了一项大规模全国性回顾性队列研究，旨在更严谨地比较新生儿期与婴儿期（31-120天）进行先天性巨结肠一期根治术的短期结局。该研究结果发表在专业期刊《Pediatric Surgery International》上。

为了回答上述问题，研究人员主要运用了几个关键技术方法：首先，研究数据来源于日本诊断程序组合（Diagnosis Procedure Combination, DPC）全国住院数据库，该数据库覆盖了日本88%设有新生儿重症监护室的医院，包含了患者 demographics、诊断、手术操作、住院时间和费用等详细信息。其次，研究纳入了2010年7月至2021年3月期间，在出生后30天内被诊断患有先天性巨结肠（ICD-10代码：Q431）并在120天内接受一期根治性手术（无术前肠造口）的患儿。排除标准包括术前接受过肠造口、长段型巨结肠或巨结肠类缘性疾病（allied disorders）的患儿。最终，365名患儿被纳入分析，其中65名在新生儿期（≤30天）手术（新生儿组），300名在婴儿期（31-120天）手术（非新生儿组）。第三，为平衡两组患儿基线特征的差异（例如，新生儿组在学术医院、高手术量医院治疗的比例更高），研究采用了先进的统计方法——倾向评分重叠加权分析（propensity-score overlap weighting analysis），该方法通过加权使得两组患者的背景特征分布相似，从而模拟随机对照试验的效果，减少选择偏倚。此外，对于胎龄、出生体重等缺失数据，研究采用了多重插补法（multiple imputation）进行处理。

结果

基线特征

在未加权的原始数据中，新生儿组与非新生儿组在合并先天性畸形、就诊医院类型（学术医院比例：90.8% vs. 57.0%）、医院手术量以及术前入住ICU比例等方面存在显著差异。经过倾向评分重叠加权处理后，所有这些基线特征在两组之间达到了良好平衡（绝对标准化差异均<10%），确保了后续结果比较的可靠性。

主要结局：住院并发症

重叠加权分析显示，新生儿组与非新生儿组在住院并发症（一个复合终点，包括出血、手术部位感染、败血症、肠炎、肠梗阻等多种情况）的发生率上没有显著差异。风险差异（risk difference, RD）为-4.6%（95%置信区间CI: -16.8% 至 7.5%），P值为0.47。这意味着，在平衡了患者背景后，新生儿期手术并未显著增加或减少住院期间发生并发症的风险。

次要结局

• •
  手术时间与术后住院时间：两组在根治性手术的麻醉持续时间上无显著差异（差异为1.9分钟，P=0.92）。然而，新生儿组的术后住院时间（从手术到出院）显著长于非新生儿组（中位数21天 vs. 14天，差异为-6.5天，P=0.048）。
• •
  再手术与输血：两组在再手术率、针对并发症的再次手术以及术中或术后输血方面均无显著差异。
• •
  婴儿期总住院时间与费用：这是本研究的一个重要发现。尽管新生儿组单次手术后的住院时间更长，但其在出生第一年（婴儿期）内的总住院时间却显著短于非新生儿组（差异为14.6天，P<0.001）。在住院总费用方面，虽然新生儿组为单次根治手术支付的费用更高（差异为-10,615美元，P<0.001），但两组在婴儿期内的总住院费用并无统计学差异（差异为-1,868美元，P=0.48）。
• •
  其他指标：两组在出院时需进行肠道管理（如灌肠、缓泻药）的比例、术后30天及365天内再入院率、以及术前和术后肠炎的发生率上均无显著差异。

讨论与结论

本研究通过利用全国性大数据和先进的统计方法，首次在平衡了患者背景的前提下，系统比较了先天性巨结肠新生儿手术与延迟手术的短期结局。核心结论是：在严格控制了混杂因素后，新生儿期进行根治性手术并未导致更高的住院并发症发生率，但其带来的一个显著优势是缩短了患儿在婴儿期的总住院时间。

对于术后住院时间更长这一现象，研究者认为可能并非源于更多的并发症，而是由于医生对年龄更小的新生儿在喂养增量、出院决策上更为谨慎所致。而婴儿期总住院时间的缩短，则具有重要的临床和经济学意义。这可能是因为延迟手术的患儿，在等待手术期间或因胃肠道并发症需要更长时间的初始住院或更多的再入院，从而拉长了累计住院时间。尽管总住院费用在统计上无差异，但总住院时间的缩短意味着医疗资源的更有效利用和家庭负担的减轻。

研究者从病理生理学角度进一步探讨了延迟手术的潜在弊端。保留无神经节肠段可能导致肠道微生物群失调、免疫异常以及因粪便慢性潴留引起的炎症改变，这些术前损伤甚至可能在根治术后持续影响患儿，并与术后肠炎等远期问题相关。因此，尽早切除病变肠段可能对患儿长期预后有益。

当然，本研究也存在一些局限性，例如数据库缺乏病变肠段长度等详细临床信息、未区分具体手术方式、缺乏长期排便功能随访数据等。尽管如此，本研究提供的强有力证据表明，对于在新生儿期确诊且适合一期手术的先天性巨结肠患儿，选择在新生儿期进行根治性手术是安全的，并且有助于减少婴儿期的总住院时间。研究结果挑战了延迟手术可能更具优势的传统观念，为临床医生制定手术决策提供了重要的参考依据。未来研究可进一步关注不同手术时机对患儿长期生活质量及排便功能的影响。