非择期嵌顿性巨大食管旁疝修复术中不进行胃底折叠术的解剖重建术式评估

针对传统手术要求在非择期嵌顿性巨大食管旁疝(giant paraesophageal hernia)修复中必须实施胃底折叠术(fundoplication)的教条，美国匹兹堡大学团队通过255例患者队列研究证实，对于以梗阻症状为主且无显著反流病史的患者，采用保留迷走神经和膈肌脚被膜的精细化解剖重建技术，可实现5.7%的低复发率与2.8%的轻微反流率，为急诊疝修补提供了创新术式选择。

　　

在胸外科领域，巨大食管旁疝(giant paraesophageal hernia, PEH)的手术治疗始终存在争议。传统观点认为，无论患者症状如何，疝修补术必须伴随胃底折叠术(fundoplication)以预防反流。然而这种"一刀切"的做法，对于以恶心呕吐、腹痛等梗阻症状为主诉的急诊患者是否必要？美国匹兹堡大学医学中心(University of Pittsburgh Medical Center)的Evan T. Alicuben团队在《Surgical Endoscopy》发表的研究给出了颠覆性答案。

研究背景充满现实矛盾：81岁高龄患者中位年龄的急诊病例，往往因剧烈呕吐导致胃部嵌顿，此时若强行实施需要精细操作的胃底折叠术，可能增加手术风险。更关键的是，这类患者术前多无典型胃灼热(heartburn)症状，其病理机制更偏向机械性梗阻而非反流。这引出了核心问题：在急诊条件下，能否通过更符合解剖生理的简化术式，既解决梗阻又降低手术风险？

匹兹堡团队设计了一项跨越14年(2010-2024)的回顾性研究，纳入255例非择期手术患者。技术路线清晰聚焦：全部采用微创技术（腹腔镜207例/机器人48例），通过疝囊复位、保留迷走神经的纵隔游离、膈肌脚(primary crural closure)一期缝合等关键技术，重点重建希氏角(Angle of His)并将胃底固定于脾脏前方的左膈肌。这种"解剖复位优先"的策略，既避免了复杂折叠操作，又通过

实现了器官空间稳定。

研究结果呈现多重突破：

1. 安全性验证：中位住院6天，30天死亡率3.5%（主要死于吸入性肺炎），远低于历史急诊手术数据。微创技术实现零中转开腹。

2. 复发控制：13个月中位随访显示5.7%复发率（6例大疝/7例中疝），无全胃扭转病例。2例因呕吐导致复发病例需二次手术。

3. 症状改善：术前72.9%的呕吐症状术后降至6.5%，腹痛从65.1%降至5.2%。仅2.8%患者出现药物可控的轻微反流。

讨论部分揭示了更深层的临床意义：该研究首次证实，在严格筛选无显著反流史的急诊患者中，解剖重建术可替代传统胃底折叠术。通过

的客观评估，证实了膈肌脚修复联合胃底固定能有效维持解剖结构。更重要的是，38%患者其实早已知晓疝存在但延误治疗，这提示对无症状PEH也需积极干预——研究团队引用DeMeester的马尔可夫模型强调，择期手术可使患者获得更长的质量调整生命年(QALY)。

这项研究改写了两个临床认知：一是打破"疝修补必做折叠"的教条，为急诊手术提供更安全选项；二是用数据证明，所谓"无症状疝"的观察等待策略可能贻误治疗时机。正如作者强调，当遇到以梗阻为主的PEH急诊患者，外科医生应像修复腹股沟疝那样专注于解剖复位，而非执着于抗反流操作。这种基于症状表型(symptom phenotype)的个体化术式选择，代表着微创食管外科的精准化发展方向。