围手术期FLOT方案给药对局部晚期食管胃结合部腺癌患者术后生存的影响：病理淋巴结状态指导下的治疗策略优化

本研究针对局部晚期食管胃结合部腺癌(LA-OGA)患者围手术期FLOT方案(氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛)的给药完成度问题，通过回顾性分析233例患者的临床数据，采用倾向评分匹配和亚组分析等方法，首次证实辅助化疗(ACT)对病理淋巴结阳性(ypN+)患者具有显著生存获益(3年OS提升12%)，而TRG分级体系对疗效预测存在争议。该研究为个体化制定术后治疗策略提供了重要循证依据，成果发表于《Gastric Cancer》。

　　

食管胃结合部腺癌(OGA)作为全球癌症相关死亡的主要原因之一，其治疗策略始终是肿瘤学界关注的焦点。尽管FLOT方案(氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛)已成为局部晚期病例的标准围手术期方案，但临床实践中存在一个棘手矛盾：约40%患者因术后并发症或体能状态下降无法完成既定治疗。更令人困惑的是，目前缺乏可靠指标来甄别哪些患者真正需要强化术后治疗，这直接导致部分患者承受不必要的化疗毒性，而另一些患者可能错失生存获益机会。

英国皇家马斯登医院(The Royal Marsden Hospital)的研究团队开展了一项突破性研究，通过分析2017-2023年间233例接受FLOT治疗的LA-OGA患者数据，采用倾向评分匹配(PSM)和限制平均生存时间(RMST)等先进统计方法，首次揭示病理淋巴结状态是预测辅助化疗获益的关键指标。研究发现，对于ypN+患者，完成辅助化疗可使3年总生存率(OS)从31%提升至43%(p=0.08)，而在ypN0患者中则无显著差异(84% vs 82%)。值得注意的是，研究团队对肿瘤消退分级(TRG)的预测价值提出了新见解——与SPACE-FLOT研究结论不同，该数据显示TRG1(完全缓解)和TRG5(轻微缓解)患者同样能从辅助治疗中获益，这对现有临床实践指南提出了重要挑战。

研究采用多维度技术路线：首先建立包含233例患者的回顾性队列，通过电子病历系统采集治疗暴露(化疗周期数、ACT实施情况)和病理参数(TRG分级、ypTNM分期)；采用Kaplan-Meier法和RMST分析生存差异；运用PSM控制年龄、BMI、临床分期等12项混杂因素；重点针对ypN状态和TRG分级(采用Mandard标准和SPACE-FLOT三分法)进行亚组分析。所有统计分析均通过R软件完成，统计效能通过事后检验确认。

主要研究结果呈现三个重要发现：

1. 治疗完成度分析：完成全部8周期FLOT治疗的患者3年OS达67%，显著高于未完成组的57%(p=0.09)，多变量分析显示治疗完成是独立预后因素(HR=0.62,p=0.04)。

2. 淋巴结状态分层：在106例ypN+患者中，ACT组3年RFS(无复发生存)显著优于非ACT组(25% vs 13%,p=0.01)，而127例ypN0患者则无此差异(81% vs 80%)。

3. 病理反应争议：按Mandard标准，TRG1-2患者ACT组3年OS达89% vs 74%(p=0.06)；采用SPACE-FLOT三分法则显示TRG1完全缓解者ACT组RFS达95% vs 77%(p=0.03)，提示现有TRG体系可能低估部分患者获益。

讨论部分强调三个转化医学价值：首先证实ypN状态应作为术后治疗决策的首要依据，这比传统TRG分级更具临床操作性；其次质疑了"病理完全缓解患者无需辅助治疗"的传统观点，建议对TRG1但ypN+患者维持系统治疗；最后提出"风险自适应"治疗策略——对ypN0患者可考虑降阶梯治疗，而ypN+患者即使TRG1也应完成FLOT全程治疗。这些发现为正在进行的MATTERHORN研究(评估FLOT联合度伐利尤单抗)提供了重要基线数据，也为循环肿瘤DNA(ctDNA)等新型预后标志物的整合研究指明方向。

该研究的局限性包括单中心设计、中位随访25个月的时效性，以及TRG亚组样本量不足等问题。但毫无疑问，Keiji Sugiyama等学者的工作为OGA个体化治疗树立了新标杆，其提出的"淋巴结指导决策"模式有望写入下一版临床指南，最终实现精准医学时代"该治的患者不遗漏，不需治的患者不过度"的理想目标。