术中放疗在早期乳腺癌治疗中的疗效争议：局部控制率下降的警示与临床决策思考

针对早期乳腺癌保乳术后放疗方案选择争议，Michigan Healthcare Professionals团队通过单中心回顾性研究比较了低能量术中放疗(IORT)与部分乳腺照射(PBI)的疗效。研究发现IORT组5年同侧乳腺肿瘤复发率(IBTR)达5.3%，显著高于PBI组(0.4%)，且符合放疗豁免标准的患者中IORT仍显示近5%的局部控制率下降。该研究为ASTRO指南关于kV IORT不推荐单独使用的临床建议提供了重要循证依据。

　　

乳腺癌保乳手术后的放射治疗始终面临疗效与便利性的平衡难题。随着放疗技术进步，传统3-5周的全乳照射(WBI)逐渐被5次分割的部分乳腺照射(PBI)替代，而更激进的单次术中放疗(IORT)因其极致便利性备受关注。然而，这种"一站式"治疗是否真正实现疗效与便捷的双赢？来自密歇根医疗专业团队(Michigan Healthcare Professionals)的最新研究给出了警示性答案。

研究团队通过单中心回顾性分析，系统比较了低能量IORT与PBI在400余例早期乳腺癌患者中的疗效差异。结果显示，尽管IORT具有明显的治疗便捷优势，但其5年同侧乳腺肿瘤复发率(IBTR)达5.3%，显著高于PBI组的0.4%。这一发现与荷兰的电子IORT研究(10.6% vs 3.7%)和佛罗伦萨大学的5次分割PBI试验结果相互印证。更值得关注的是，即使在符合CALGB 9343和PRIME II标准可考虑豁免放疗的低危患者中，IORT仍表现出近5%的局部控制率下降。

技术方法上，研究采用回顾性队列设计，主要比较低能量IORT(50kV X射线)与外部束PBI的局部控制差异。通过多变量分析调整基线特征，评估IBTR作为主要终点，并特别针对符合放疗豁免标准的亚组进行分析。研究同时纳入TARGIT-A和ELIOT等关键临床试验数据进行横向比较。

主要研究结果包括：

1. 局部控制率比较：PBI组展现99.6%的优异局部控制，显著优于IORT组的94.7%
2. 低危患者亚组分析：即使对放疗敏感度较低的患者，IORT仍显示临床相关的疗效差距
3. 技术特异性差异：低能量IORT(kV级)虽优于电子IORT，但仍不及现代PBI
4. 指南符合性验证：结果支持ASTRO共识指南关于kV IORT不应常规单独使用的推荐

讨论部分深入剖析了IORT临床应用的矛盾处境。一方面，TARGIT-A试验的长期随访数据报告方式引发解读困难，研究者分列病理前后分层结果而非整体IORT人群数据，且未提供局部无复发生存曲线。建模分析提示其实际复发率可能超过5%。另一方面，正在进行的TARGIT-E试验虽显示短期良好结果，但缺乏长期随访数据。研究者强调，在目前证据等级下，5次分割PBI可能是平衡疗效与便利性的更优选择，特别是对于考虑单纯放疗去强化治疗的低危患者群体。

该研究对临床实践具有重要指导意义：首先，明确了不同放疗技术间的疗效梯度，为个体化方案选择提供依据；其次，揭示了IORT在"最理想候选人群"中仍存在的疗效缺陷，提示技术局限性；最后，为国际指南更新提供了高质量真实世界证据。正如研究者所述，在获得更可靠长期数据前，kV IORT应限于临床试验或严格的多中心注册研究中使用。这一结论将对全球乳腺癌放射治疗策略产生深远影响，促使临床医生在追求治疗便利性的同时，更加审慎地权衡疗效与安全性。