综述：预防危重症患者急性肾损伤及其长期影响

这篇综述系统阐述了急性肾损伤(AKI)的早期诊断生物标志物(如TIMP-2*IGFBP7、NGAL)、AKI向急性肾脏病(AKD)和慢性肾脏病(CKD)的转归机制，以及氨基酸输注、远程缺血预处理(RIPC)、血液吸附等创新预防策略，强调通过KDIGO指南推荐的肾脏保护方案可显著改善患者短期和长期预后。

　　

急性肾损伤(AKI)作为危重症患者常见并发症，不仅影响短期预后，更与长期肾脏不良结局密切相关。最新研究表明，AKI本质上是包含多种病理生理机制的异质综合征，其诊断标准基于7天内血清肌酐(SCr)升高≥0.3 mg/dl或尿量(UO)<0.5 ml/kg/h持续6小时。值得注意的是，传统诊断标志物敏感性有限，促使研究者探索更精准的生物标志物。

生物标志物与亚临床AKI

损伤生物标志物如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、金属蛋白酶组织抑制剂-2(TIMP-2)和胰岛素样生长因子结合蛋白7(IGFBP7)能在功能改变前检测肾小管损伤。特别是TIMP-2*IGFBP7组合，当浓度>0.3(ng/ml)²/1000时预测AKI的敏感性达92%。临床研究证实，基于生物标志物的早期干预可使心脏手术患者AKI发生率降低35%，ICU住院时间缩短2.3天。

AKI、AKD与CKD的相互关联

最新概念框架将肾脏疾病分为三个阶段：AKI(≤7天)、AKD(≤90天)和CKD(>90天)。加拿大队列研究显示，AKD无论是否伴AKI，年发病率均为134.3-162.4例/万人年。更引人注目的是，EPIS-AKI研究发现10%大手术后患者出现不伴AKI的AKD，其中15%会进展为CKD，这挑战了传统的线性进展理论。

创新性预防策略

在心脏手术领域，多项突破性研究为AKI预防提供新思路：

1. 氨基酸输注：PROTECT试验证实围术期静脉输注氨基酸(2g/kg/天)使AKI风险降低28%，尤其对慢性肾脏病(CKD)患者效果更显著。

2. 远程缺血预处理(RIPC)：通过上肢缺血-再灌注循环激活内源性保护机制，在避免使用丙泊酚的情况下，可使高危患者RRT需求从15.8%降至5.8%。

3. 血液吸附技术：SIRAKI02研究显示术中应用可使AKI发生率从39.7%降至28.4%，特别对合并糖尿病、高血压患者效果显著。

肾脏保护策略的临床实施

KDIGO指南推荐的多模式预防方案包括：

• 血流动力学优化：维持平均动脉压>65 mmHg

• 精准液体管理：术后24小时保持轻度正平衡(+1-2L)

• 肾毒性药物管理：权衡获益风险比

  PrevAKI系列研究证实，基于生物标志物的风险分层可使中重度AKI发生率降低42%，护理规范依从性提高65%。

临床试验终点设计的革新

传统主要不良肾脏事件(MAKE)终点敏感性不足，新趋势建议采用：

1. 分级复合终点：整合心律失常、谵妄等AKI相关并发症

2. 生物标志物强化终点：如TIMP-2*IGFBP7阳性+SCr升高

3. 持续性AKI：定义为AKI 2-3级持续>72小时

未来展望需要解决三大关键问题：生物标志物的最佳组合方案、预防措施在其他临床场景(如脓毒症)的适用性，以及长期随访制度的标准化建立。现有证据强烈支持将肾脏保护方案纳入危重症诊疗常规，这可能是改善患者长期预后的重要转折点。