左冠状动脉回旋支异常起源患者行主动脉瓣与二尖瓣手术的外科管理策略及预防性冠状动脉旁路移植术的应用

本研究针对左冠状动脉回旋支(LCX)异常起源这一罕见但具有潜在致命风险的解剖变异，报道了一例34岁男性患者在主动脉瓣置换(AVR)和二尖瓣修复术中的创新性处理方案。研究人员通过多排CT三维重建精确定位异常血管走行，采用小一号(23-mm)人工瓣膜行主动脉瓣置换术，并创新性实施预防性大隐静脉冠状动脉旁路移植术(CABG)，成功避免了术后心肌缺血并发症，为复杂心脏瓣膜手术合并冠状动脉变异的治疗提供了重要范本。

　　

在心脏外科领域，冠状动脉异常起源虽属罕见解剖变异，却可能成为手术中的"隐形杀手"。其中左冠状动脉回旋支(LCX)起源于右冠状动脉(RCA)的变异最为常见，约占冠状动脉异常的1-2%。这种看似良性的解剖变异在常规心脏检查中往往被忽视，却可能在心脏瓣膜手术中因人工瓣膜压迫或缝合导致灾难性后果——Roberts和Veinot的尸检研究曾揭示，至少有8例死亡病例与这种"沉默的杀手"直接相关。

日本的研究团队近期在《General Thoracic and Cardiovascular Surgery Cases》报道了一例极具警示意义的病例。一名34岁男性患者，自幼被诊断为主动脉瓣反流(AR)，32岁时又罹患二尖瓣感染性心内膜炎。术前检查不仅发现Sievers I型二叶式主动脉瓣(BAV)伴严重AR，更意外通过冠状动脉造影捕捉到一个"潜伏的危机"——左冠状动脉回旋支异常起源于右冠状动脉，且其走行路径恰好横跨主动脉瓣环后方。这种特殊解剖就像一颗定时炸弹，在常规主动脉瓣置换术中极易被人工瓣膜压迫，导致左心室侧壁心肌梗死。

研究团队采用了多学科协作的精准治疗策略：首先通过经食道超声心动图(TEE)确认二尖瓣前叶1.2cm动脉瘤；继而采用多排CT三维重建技术，清晰显示异常LCX全程走行——从RCA近端发出后，穿行于主动脉与左右心房之间，最终到达后房室沟。这种"血管导航"技术为手术方案制定提供了决定性依据。

手术团队面临三大技术挑战：二尖瓣动脉瘤修复、主动脉瓣置换和冠状动脉保护。在二尖瓣处理上，他们选择动脉瘤切除直接缝合，避免使用成型环可能造成的压迫。主动脉瓣置换时主动选择小一号(23mm)的St. Jude Medical Regent瓣膜，并采用主动脉环上植入技术。最具创新性的是预防性实施大隐静脉冠状动脉旁路移植术(CABG)至钝缘支，术中测得移植血管流量达30mL/min，为心肌上了"双保险"。

术后14天患者顺利出院，6个月随访显示：CT证实桥血管通畅，人工瓣膜与异常LCX虽相邻但无压迫；超声心动图仅见轻微二尖瓣反流(MR)。这个成功案例提出了心脏外科的重要原则——对于合并冠状动脉变异的瓣膜手术患者，预防性CABG是值得考虑的安全策略。

该研究的技术亮点主要体现在三个方面：先进的影像学评估体系（冠状动脉造影结合多排CT三维重建）、改良的瓣膜植入技术（小号瓣膜+环上植入）、以及创新的血管保护策略（预防性CABG）。特别是将CABG应用于无显著狭窄的冠状动脉变异患者，打破了传统血运重建的适应证界限。

这项研究的意义不仅在于挽救了一个年轻生命，更为心脏外科医师敲响警钟——在二叶式主动脉瓣等先天性心脏病患者中，术前必须排查冠状动脉变异。研究团队强调，随着经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的普及，这种变异带来的挑战将更加突出，因为TAVR术中更难调整瓣膜位置避免冠状动脉压迫。

Kojima等学者的工作为心脏外科领域贡献了重要循证依据：对于合并AOLCX的瓣膜手术，需要建立"识别-评估-保护"的标准化流程。正如他们在讨论中指出，随着影像技术进步和心脏手术量增长，这类病例的发现率必将提升，而合理运用预防性CABG等技术，或将改写这类患者的预后结局。