23G玻璃体切除术中经角膜缘与平坦部取出眼后段异物的解剖与功能预后比较及风险因素分析

本研究针对眼后段眼内异物(IOFB)取出手术路径选择争议，通过前瞻性对照研究比较23G玻璃体切除术(PPV)中经角膜缘与平坦部两种取出方式的解剖和视力预后差异。研究发现两种路径在视网膜脱离(RD)发生率(7.7% vs 24%, P=0.14)和最终视力改善方面无显著差异，但确认异物嵌顿(P=0.042)和较大直径(P=0.032)是RD独立预测因素，为临床路径选择提供了循证依据。

　　

眼外伤是全球视力损害的重要原因，其中眼后段眼内异物(Intraocular Foreign Body, IOFB)的处理尤为棘手。这类损伤常伴随视网膜脱离(Retinal Detachment, RD)、眼内炎等严重并发症，而手术取出路径的选择——经角膜缘(Limbal)还是平坦部(Pars Plana)——长期以来存在争议。传统平坦部玻璃体切除术(Pars Plana Vitrectomy, PPV)虽是标准术式，但不同取出路径对预后的影响缺乏高质量证据，临床决策常依赖医生个人经验。

针对这一临床难题，埃及扎加济格大学医学院眼科的研究团队开展了一项前瞻性对照研究。该研究纳入51例伴晶体损伤但视网膜完好的IOFB患者，随机分组接受23G微创玻璃体切除联合不同路径异物取出术，通过12个月随访比较解剖和视力预后。相关成果发表在《International Journal of Retina and Vitreous》，为临床实践提供了重要循证依据。

研究采用标准化的手术方案：所有病例先行23G三通道PPV，核心玻璃体切除后根据分组采用不同取出技术。平坦部组扩大巩膜切口用内界膜镊取出异物，角膜缘组则通过前房转移技术完成。关键技术包括：精确的异物定位（术前1mm层厚CT扫描）、标准化23G微创系统（OPTIKON 2000平台）、动态PVD诱导技术，以及针对嵌顿异物的预防性视网膜激光（2-3排endolaser）。术中根据情况选择硅油或平衡盐溶液填充，术后系统随访12个月。

解剖学结果显示总体RD发生率为15.7%，其中角膜缘组仅7.7%显著低于平坦部组的24%（虽未达统计学差异，P=0.14）。多因素分析确认异物嵌顿（OR=11.515）和直径每增加1mm（OR=2.119）是RD独立预测因素。值得注意的是，所有嵌顿异物虽经预防性激光处理仍易发生RD，提示初始创伤的破坏作用可能比手术操作更重要。

视力预后方面，两组术后1个月视力均较基线显著改善（P<0.001），且组间无差异。最终72.5%患者视力≥0.8 logMAR（6/36）。多因素分析发现伤口长度（OR=2.919）和术前视力≤1.6 logMAR（OR=25.251）是不良预后的强预测因子，而取出路径不影响最终视力。这一发现颠覆了传统认为平坦部路径更安全的观点。

讨论部分指出，该研究首次系统比较了23G时代两种取出路径的预后差异。与早期使用20G器械的研究相比（如Ehlers等报道47% RD率），微创技术使RD率显著降低。研究创新性地证实：对于熟练术者，角膜缘路径在保持视力获益的同时可能降低RD风险，尤其适合前段伤口已存在的病例。但需注意较大（>4mm）或嵌顿异物的高风险性，这类患者可能需要更密切的术后监测。

这项研究为IOFB个体化治疗提供了重要依据：手术路径选择应基于异物特征（大小、位置）和创伤程度，而非固守单一模式。同时强调术前视力状态和伤口长度的预后价值，有助于医患沟通和期望值管理。未来需要更大样本验证角膜缘路径的优势，并探索联合内界膜剥离等新技术对高危病例的改善作用。