B淋巴/髓系混合表型急性白血病（MPAL）的无化疗治疗方案：基于MLL-AF4基因异常的靶向治疗突破

本文报道两例携带MLL-AF4融合基因的B/髓系混合表型急性白血病（MPAL）患者，创新性采用无化疗方案（维奈托克+去甲基化药物+博纳吐单抗联合治疗），实现完全缓解（CR）。该方案为罕见高危MPAL提供了安全有效的新策略，尤其对传统化疗耐药患者具有重要临床意义。

　　

ABSTRACT

B淋巴/髓系混合表型急性白血病（MPAL）是起源于造血多能干细胞的罕见白血病亚型，以同时表达淋系（CD19/cCD79a）和髓系（CD33/MPO）特异性抗原为特征。MLL-AF4融合基因作为MPAL常见遗传异常，与不良预后密切相关。本研究首次报道两例MLL-AF4阳性B/髓系MPAL患者通过无化疗方案（维奈托克+阿扎胞苷+博纳吐单抗）获得完全缓解，为这一难治性疾病提供了新治疗思路。

1. 引言

MPAL在WHO（2016）分类中被归为急性白血病模糊谱系，其中B/髓系亚型（B/My-MPAL）最常见。t(4;11)(q21;q23)染色体易位形成的MLL-AF4融合蛋白通过招募DOT1L和增加H3K79me2/3甲基化，异常激活BCL-2等抗凋亡基因。传统化疗对这类患者效果有限，本研究探索靶向BCL-2（维奈托克）、表观调控（阿扎胞苷）和CD19/CD3双抗（博纳吐单抗）的联合策略。

2. 病例展示

病例1：40岁女性，初诊白细胞246×10⁹/L，流式检测显示58.9%异常B祖细胞（CD19⁺CD15⁺）和10.4%髓系原始细胞（CD33⁺）。治疗方案包含：

• 诱导期：阿扎胞苷（100mg d1-7）+维奈托克（阶梯增量至400mg/d）+博纳吐单抗（9→28μg/d）

• 23天达CR，后续接受allo-HSCT

  病例2：20岁女性，因牙龈出血就诊，流式显示75.16% CD19⁺CD15⁺克隆。因阿扎胞苷不耐受换用地西他滨，同样实现MRD阴性CR。

3. 讨论

机制突破：

1. MLL-AF4通过表观调控直接激活BCL-2，维奈托克可特异性阻断该通路

2. 阿扎胞苷通过抑制DNA甲基转移酶，逆转MLL融合导致的表观失调

3. 博纳吐单抗针对CD19⁺克隆发挥T细胞介导的细胞毒作用

   临床意义：

   • 无化疗方案毒性显著低于传统方案（仅1级CRS）

   • 双克隆同时清除提示该方案可能克服MPAL的异质性

   • 为allo-HSCT创造更佳移植前状态

4. 结论

维奈托克+去甲基化药物+博纳吐单抗的三联方案，为MLL-AF4阳性MPAL提供了首个经证实有效的无化疗选择。该策略通过多靶点协同作用，为难治性白血病治疗开辟了新途径。