行星健康研究伦理：探讨其多个维度

《The American Journal of Bioethics》：Planetary Health Research Ethics: Sounding Out the Dimensions

行星健康与医疗研究伦理的交叉问题被系统探讨，提出三个核心维度：研究活动对环境的碳排放及污染影响（缓解），开发绿色医疗实践所需证据（缓解），以及环境变化对人类健康的影响研究（适应）。强调需在伦理审查中整合环境正义、碳足迹核算、代际公平等要素，平衡科研的社会价值与生态责任。

　　自然环境的退化对人类健康产生了深远的影响，这一问题在跨学科研究范式“行星健康”中得到了进一步的明确。目前，生物伦理学的讨论主要集中在临床决策中的生态权衡，而研究伦理与行星健康的交叉领域却相对未被充分探索。现有的相关指南往往将环境问题简化为由研究活动直接导致的排放问题。本文旨在引入“行星健康研究伦理”这一概念，以更全面地考虑研究过程中所涉及的多维影响。通过对研究伦理的理论基础进行阐述，文章讨论了健康研究对环境的潜在威胁以及绿色医疗实践所需的证据作为缓解措施。在适应方面，文章分析了研究环境对疾病影响的伦理维度。最后，文章提出了具体的研究伦理评估建议，以应对行星健康研究中的复杂性。

在环境退化对人类健康的影响方面，其作用常常被忽视，直到系统性研究的缺失才显现出来。由于森林砍伐、污染和气候变化等自然环境的恶化，土地、水源和空气的质量正在下降，这直接影响到人类的基本生存条件。空气污染可能导致呼吸系统疾病，其危害程度与吸烟相当。土地退化影响农业生产，进而引发粮食安全和营养不良问题，导致进一步的健康风险。此外，自然栖息地的破坏加速了人畜共患病的传播，人类活动对自然空间的侵占增加了人与野生动物的接触，从而增加了病原体从动物向人类传播的可能性。例如，埃博拉、寨卡和新冠病毒等疾病的爆发，部分归因于生态系统的破坏。气候变化作为环境变化的重要因素，与热相关疾病、极端天气事件以及不同器官系统的疾病风险密切相关。根据“行星边界”框架，九个边界中有六个已被突破，表明地球已经超出了人类可安全生存的范围。

作为对这一现象的回应，行星健康作为一种跨学科研究范式，逐渐发展为一项全球性运动，受到联合国和世界卫生组织等机构的支持。行星健康的核心理念是“人类文明的健康及其赖以生存的自然系统状态”。这一范式有两个主要目标：首先，它将人类健康置于人类系统中，强调人类自身及其所创造的社会结构是健康风险的主要来源；其次，它关注自然系统，包括生物多样性和生态系统健康。行星健康视角将研究范围从传统的公共卫生扩展到社会和环境因素的综合考量，甚至可能触及全球层面的问题。

目前，生物伦理学界对环境退化（尤其是气候变化）对健康的影响日益关注。一些尝试将核心理念转化为伦理讨论的尝试，例如“行星健康承诺”（Wabnitz等，2020），但这一倡议被批评未能充分考虑医生在临床决策中的多重角色，尤其是他们对个体患者的不可避免的责任。关于如何将环境保护融入医疗从业者的职业伦理，相关的讨论与关键的生物伦理原则，如患者自主权和社会正义密切相关。Hantel等人（2024）提出了一种“气候意识”的研究伦理框架，强调临床医学伦理与环境之间的“历史脱节”，并从不同的道德理论角度探讨两者的关系。其他研究则分析了“绿色生物伦理”的理论框架，或讨论了在医生与患者互动以及医疗机构中，生态可持续性与临床有效性之间的具体权衡。

尽管当前在健康与自然退化交叉领域的伦理分析主要关注患者护理的不同方面，但对生物医学研究伦理的关注仍然有限。然而，值得注意的是，一些关键的研究伦理指导文件已经调整以反映对完整生态系统重要性的日益认知。例如，欧洲科研诚信行为准则（ALLEA，2023）要求尊重同事、研究参与者、社会、生态系统和环境。《赫尔辛基宣言》在2013年的最后一次修订中新增了第11条，指出“医学研究应在不影响环境的范围内进行”。在2024年的修订中，该条文进一步扩展为“医学研究应在设计和实施过程中避免或减少对环境的损害，并追求环境可持续性”。相关评论文章则集中于2013年修订中关于试验后访问和生物银行知情同意的变更，以及2024年修订中关于包容性和社区参与的强调。然而，关于减少环境损害的新章节尚未得到足够的伦理和评论关注。

从生物伦理学的角度来看，研究伦理与行星健康之间的关系并非简单或易处理的问题。研究伦理学家在这一领域的角色至关重要，他们可以帮助整合医学研究的道德目标与保护自然环境的伦理需求。此外，他们还可以促进对这两个领域行动逻辑的理解，从而明确哪些策略是合理的，哪些是不合理的。尽管目前的研究伦理评估主要关注研究活动对环境的直接排放，但这种狭隘的视角忽略了其他重要的维度。因此，本文提出需要重新审视研究伦理的基础，以全面考虑行星健康的研究伦理问题。

在健康研究实践中，其对环境的威胁是一个不容忽视的问题。无论是基础科学研究还是临床研究，都会产生排放和其他形式的环境损害。例如，临床试验中的燃料使用、研究参与者和团队的交通、信息技术设备的能耗以及试验技术的碳排放等，都是影响临床试验碳足迹的重要因素。一些研究已经表明，某些英国癌症临床试验的碳足迹高达72至89吨二氧化碳当量，这相当于一个英国公民的年碳排放量的七倍。因此，研究伦理评估需要考虑这些环境影响，而不仅仅是研究本身带来的直接损害。Adshead等人（2021）建议，研究人员在设计试验时应系统地评估其碳足迹，并向利益相关者说明其必要性，以确保资源的合理使用。此外，他们还呼吁在研究资助评估中纳入生态影响的考量。

在绿色医疗实践的证据需求方面，现有的研究和讨论主要集中在临床决策中对环境影响的考虑。例如，在重症监护、初级保健甚至临终决策等情境中，如何基于环境因素进行医疗决策已成为一个重要的议题。Nordberg等人（2024）建议，将药物的碳足迹纳入随机对照试验的评估，以确保临床决策不仅关注患者的健康，还考虑其对环境的影响。他们还指出，生命周期评估（LCA）是一种系统的方法，能够评估产品或过程从原材料提取到生产、使用和处置或回收的整个环境影响。此外，一些研究已经开始探索绿色知情同意的概念，即将环境影响纳入患者的知情决策过程中。尽管在某些情况下，提供环境信息可能并不合适，甚至可能有害，但总体而言，患者的生态偏好是其自主权的一部分。因此，医疗决策应基于双重不确定性进行，即既不确定患者是否会从干预中受益，也不确定该干预对环境的影响。

在适应维度上，研究应关注自然环境退化对人类健康的具体影响，并评估可能帮助受影响人群减少这些负面影响的干预措施。例如，气候变化对健康的影响研究涵盖了许多领域，包括热应激、极端天气事件、空气质量、水质量、粮食供应、传染病以及心理和社会因素（如“气候焦虑”和因被迫迁移导致的医疗资源短缺）。此外，环境因素如生物多样性丧失和淡水资源质量下降对健康的影响也逐渐受到关注。研究这些影响的伦理维度涉及多个方面，例如研究议程的设定、环境正义的考量以及如何确保受影响人群的健康需求得到满足。CIOMS指南强调，研究应回应研究社区或人群的健康需求和优先事项，特别是低资源环境下的研究，因为这些人群往往受到环境退化的严重影响。

在研究伦理评估中，行星健康视角应包括但不限于以下几个方面：首先，在缓解（mitigation）层面，研究伦理委员会应仔细评估研究协议对自然环境的影响，关注燃料和能源消耗、有害物质的排放以及研究参与者体内可能释放的物质。其次，在适应（adaptation）层面，委员会应推动研究议程、研究设计和参与者选择，以更好地满足受影响人群的健康需求。同时，委员会还应关注因环境退化导致的健康不平等，这不仅涉及全球层面，也包括特定国家或地区的考量。

为了实现这些目标，研究伦理委员会需要具备相应的知识和能力。委员会成员应意识到，人类健康和环境保护并非对立的目标，而是相互关联的。在评估具体研究项目时，应考虑如何减少其对环境的负面影响，如同考虑研究参与者的风险。对于不可避免产生重大环境影响的研究项目，委员会应权衡其对个体患者和公共健康的潜在益处与对环境的损害。尽管这种权衡具有挑战性，但在研究伦理评估中，对不同维度（如风险与收益）进行权衡是常见的做法。如果一项研究虽然具有一定的社会价值，但对环境造成重大损害，那么从研究伦理的角度来看，可能不值得批准。

此外，生态因素不应孤立于研究伦理评估的其他方面。相反，它们应成为评估过程的一部分，并与其他更成熟的伦理要求紧密结合。例如，生态影响与研究的社会价值、研究方法的适当性以及参与者选择的公平性密切相关。一旦这些联系更加清晰，就有机会将行星健康议题纳入更广泛的研究伦理议程中。

最后，研究伦理委员会和相关机构在推动生态友好型研究方面具有重要作用。它们不仅决定了哪些研究可以进行，还影响研究的设计和组织方式。因此，研究伦理评估应成为优化医学研究生态影响的重要途径。然而，目前许多机构对这一议题缺乏足够的认识，也没有相应的准备。因此，迫切需要加强研究伦理委员会的专业能力，并在研究申请中纳入生态影响的说明。虽然这可能会增加评估的复杂性，但研究伦理学家和相关机构应积极面对这一挑战，因为生态因素与传统研究伦理评估之间存在许多共益和重叠。将行星健康纳入研究伦理评估，不仅有助于实现环境的可持续性，也有助于推动更全面的社会价值考量，从而更好地服务于人类整体的福祉。