综述：超越血栓形成：骨髓增殖性肿瘤患者的肺动脉高压与心力衰竭

这篇JACC: CardioOncology综述深入探讨了骨髓增殖性肿瘤(MPN)患者心血管并发症的新认知，系统阐述了肺动脉高压(PH)和心力衰竭(HF)在MPN患者中的流行病学特征、病理生理机制及临床意义。文章创新性地提出MPN与心血管疾病存在双向关联，强调JAK/STAT信号通路激活、循环内皮祖细胞(EPCs)增加等共同机制，为理解这类血液系统恶性肿瘤与心血管疾病的交互作用提供了重要视角。

　　

骨髓增殖性肿瘤(MPN)患者的心血管并发症新认知

流行病学和血流动力学特征

肺动脉高压(PH)在MPN患者中普遍存在，患病率因诊断标准不同存在显著差异(4%-58%)。经胸超声心动图(TTE)筛查显示，骨髓纤维化(MF)患者PH患病率最高(51.8%)，其次为原发性血小板增多症(ET)(24.3%)和真性红细胞增多症(PV)(17.0%)。右心导管检查(RHC)作为诊断金标准，可明确区分毛细血管前PH、毛细血管后PH及混合型PH(Cpc-PH)。

PH的病因和病理生理机制

MPN相关PH具有高度异质性。毛细血管后PH主要与左心疾病相关，而毛细血管前PH的机制更为复杂：

1. 慢性血栓栓塞性PH(CTEPH)：MPN患者静脉血栓栓塞风险增加，尤其ET/PV患者中CTEPH占比达64.5%

2. 骨髓源性机制：CD34⁺/CD133⁺内皮祖细胞(EPCs)增加，CXCL12趋化因子表达上调

3. JAK2 V617F和CALR突变通过STAT3信号通路促进肺血管重塑

4. 肺部髓外造血(EMH)和巨核细胞浸润可能参与PH发生

5. 赖氨酰氧化酶(LOX)过度表达促进血管平滑肌细胞增殖

PH的预后意义

PH与MPN患者不良预后密切相关，不仅增加右心衰竭风险，还与疾病进展相关。值得注意的是，无左心疾病的PH患者发生继发性MF或急性白血病的风险显著增高。高心输出量(>7 L/min)、贫血(Hb<9 g/dL)和驱动突变等是血液学进展的独立预测因素。

心力衰竭的独特表现

MPN患者HF患病率高于普通人群(17.6%)，且具有独特特征：

1. 高输出性心衰(HOHF)与EMH、代谢亢进相关

2. JAK2 V617F突变通过pyruvate kinase M2激活STAT3通路促进心肌纤维化

3. TET2/DNMT3A等表观遗传调控突变增加HF风险

4. 与传统HF相比，冠心病和糖尿病患病率较低

诊疗策略展望

对于疑似PH的MPN患者，推荐TTE初步筛查后行RHC确诊。JAK抑制剂如ruxolitinib可能改善血流动力学参数，而LOX抑制剂、sotatercept等靶向治疗药物展现出潜在应用价值。HF管理应遵循指南导向药物治疗，同时注意钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)可能引起的红细胞增多。

未来研究方向亟待解决的关键问题包括：前瞻性流行病学调查、先进心脏影像学应用、冠状动脉微血管功能障碍评估，以及针对共享病理机制的特异性治疗策略开发。这些研究将有助于改善MPN患者的心血管预后。