综述：Arvid Wretlind 2024年讲座：危重患儿的最佳营养策略：少即是多？

这篇综述挑战了危重患儿需早期高蛋白营养支持的临床教条，通过PEPaNIC试验等证据提出：急性期暂缓肠外营养(PN)可减少感染、缩短PICU住院时间，其机制涉及保护自噬(autophagy)和酮体生成(ketogenesis)等适应性代谢反应，而恢复期则需加强营养支持促进神经发育。

　　

代谢应激反应：重新认识危重患儿的生理变化

传统"消涨理论"(ebb and flow)认为创伤后存在低代谢和高代谢双相变化，但研究发现危重儿童静息能量消耗(REE)较健康儿童降低50%，且无显著昼夜波动。神经内分泌研究显示，下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)仅短暂激活，持续高皮质醇血症主要源于外周代谢清除率下降。甲状腺激素变化揭示三碘甲状腺原氨酸(T₃)降低和反T₃(rT₃)升高与炎症程度相关，这些发现促使研究者将应激反应重新划分为急性期、稳定期和恢复期三个阶段。

营养支持：从积极干预到精准调控

早期临床实践主张通过蛋白质-能量强化配方快速纠正负氮平衡，但研究发现：脓毒症青少年即使接受3.0 g/kg/d氨基酸注射仍存在显著蛋白分解（达7 g/kg/d），且可能加剧糖异生。转折点来自PEPaNIC试验——这项多中心RCT证实，在PICU入院第一周暂缓PN补充（仅提供微量营养素）可使新发感染率降低43%，PICU住院时间缩短2.7天。值得注意的是，营养不良患儿和新生儿从中获益最大，这与传统认知形成鲜明对比。

机制探索：自噬与酮体的保护作用

深入分析揭示早期氨基酸输注会剂量依赖性抑制自噬——这种细胞自我清理机制对清除损伤蛋白和病原体至关重要。相反，暂缓PN组患儿β-羟基丁酸浓度在第二天达到峰值（1.5 mmol/L），该酮体水平与更早脱机相关。新生儿因棕色脂肪组织丰富和肝糖原储备有限，表现出更强的酮体生成能力，这可能是该群体获益显著的重要原因。表观遗传学分析发现，早期PN会改变37个脑功能相关基因的DNA甲基化模式，这些改变与2年后神经认知测试结果较差相关。

临床转化：阶段性营养策略的建立

基于证据，国际指南已修订推荐：急性期（约1周）优先肠内营养并耐受宏量营养素不足，此时能量供给维持在REE的70-80%；恢复期则需将能量提升至REE的200-400%以满足追赶生长需求。尝试间歇性禁食的研究虽证实可增强酮体生成，但实际临床应用仍需平衡营养摄入不足的风险。对于必须使用PN的患儿（如短肠综合征），建议延迟至急性期后开始，并严格控制氨基酸剂量。

这些发现重塑了儿科重症营养支持的理念：急性期"少即是多"的保护性策略，与恢复期"更多更好"的促进性方案，共同构成了基于应激反应时相的精准营养干预体系。未来研究需进一步阐明不同发育阶段、疾病类型的个体化需求，以改善危重患儿长期预后。