综述：免疫治疗时代下寡转移非小细胞肺癌放疗的加减法

这篇综述系统探讨了免疫治疗(immunotherapy)时代寡转移非小细胞肺癌(NSCLC)的放疗(RT)策略创新。重点分析了"加法策略"（联合免疫检查点抑制剂增强协同效应）与"减法策略"（对特定亚组减量或省略RT）的临床价值，为个体化治疗提供循证依据。文中整合最新临床试验数据，深入探讨患者选择、剂量分割等关键问题。

　　

在肿瘤治疗领域，寡转移非小细胞肺癌(NSCLC)因其特殊的生物学行为越来越受到关注。这类患者通常具有1-5个转移灶，为局部治疗干预提供了独特机会。随着免疫检查点抑制剂(ICIs)的广泛应用，放疗(RT)在这一特殊人群中的角色正经历着革命性重构。

加法策略：协同增效的联合治疗

放疗与免疫治疗的组合展现出"1+1>2"的协同效应。临床前研究表明，RT可通过释放肿瘤抗原、上调MHC-I表达等机制增强免疫应答。关键临床试验证实，立体定向体部放疗(SBRT)联合PD-1抑制剂可使客观缓解率(ORR)提升至60%以上，远高于单药治疗。特别值得注意的是，远隔效应(abscopal effect)在这一组合中发生率显著提高，提示RT可能重塑全身免疫微环境。

剂量选择上，8-10Gy×3次的方案显示出最佳免疫激活特性。时序安排同样关键，临床数据支持在免疫治疗开始后4-6周介入放疗可获得最优协同效果。但需警惕放射性肺炎风险，尤其在PD-L1高表达患者中发生率可达15%-20%。

减法策略：精准取舍的艺术

对于特定亚群患者，减法策略展现出独特价值。多项II期研究显示，PD-L1表达>50%且对ICIs产生深度应答的患者，省略局部放疗后仍能维持长期疾病控制。这促使研究者重新思考"寡转移"定义——某些生物学特性良好的病灶或许不需要局部干预。

剂量减法同样值得关注。与传统60-70Gy方案相比，40-45Gy中等剂量在保持局部控制率的同时，显著降低食管炎等毒性。生物标志物指导的减法策略正在探索中，如循环肿瘤DNA(ctDNA)清除患者可能适合RT减量。

未解难题与未来方向

多个关键问题仍需解答：最佳联合时机尚未建立统一标准；放射性抵抗克隆的免疫逃逸机制有待阐明；人工智能预测模型需要更大样本验证。正在进行的III期随机对照试验如NRG-LU002、SINDAS等研究结果值得期待。

个体化治疗策略的制定需要多学科协作，整合影像组学、液体活检等新技术。未来研究应重点关注生物标志物指导的精准加减法，以及新型免疫放疗组合的探索。