综述：精准医疗时代下肾上腺皮质癌的治疗管理

这篇综述全面探讨了肾上腺皮质癌(ACC)这一罕见但高度侵袭性恶性肿瘤的诊疗进展，重点阐述了分子分型(如C1A/C1B亚型、CIMP状态)对诊断、预后评估和治疗策略的指导意义，系统梳理了手术、辅助治疗(米托坦/EDP-M方案)、靶向治疗(IGF-1R抑制剂、MKIs)及免疫检查点抑制剂(ICIs)等治疗选择的循证证据，并指出将多组学研究成果转化为临床实践面临的挑战。

　　

精准医疗时代下肾上腺皮质癌的诊疗全景

1. 引言
   肾上腺皮质癌(ACC)是年发病率仅0.5-2例/百万的罕见恶性肿瘤，具有双峰年龄分布特征。尽管手术是局限性病灶的主要治愈手段，但转移性ACC五年生存率不足15%。近年来，ENSAT和TCGA等研究通过多组学分析揭示了ACC的分子异质性，为精准诊疗奠定了基础。

2. 遗传学与分子分型
   基因组学研究显示ACC存在显著的染色体不稳定性，常见17p13(TP53)缺失和3p22(CTNNB1)突变。表观遗传学分析鉴定了CpG岛甲基化表型(CIMP)，其中CIMP-high亚型预后较差。miRNA表达谱将ACC分为Mi1-Mi3亚群，Mi1型特征性的DLK1-MEG3簇沉默与不良预后相关。TCGA提出的CoC分型将ACC分为三组：CoC I(低增殖、免疫相关基因高表达)、CoC II(中度CIMP)和CoC III(高CIMP、TERT突变)，其5年生存率差异显著(91% vs. 56% vs. 7%)。

3. 临床表现与诊断
   ACC可表现为库欣综合征或腹部包块症状。诊断金标准是Weiss评分系统(含核分裂象>5/50HPF等9项指标)，2022年WHO分类新增嗜酸细胞型等4种亚型。影像学上，CT值>20 HU提示恶性可能。68Ga-pentixafor PET/CT等新型显像技术为靶向治疗筛选提供了新思路。

4. 治疗策略
   手术方面，R0切除需联合淋巴结清扫，腹腔镜手术需谨慎选择病例。辅助治疗中，ADIUVO试验显示低危患者可能无需米托坦治疗。晚期ACC一线方案为EDP-M(依托泊苷+多柔比星+顺铂+米托坦)，FIRM-ACT研究证实其优于链脲佐菌素方案。

靶向治疗领域，IGF-1R抑制剂林西替尼在III期GALACCTIC试验中未显示生存获益。多激酶抑制剂(MKIs)如卡博替尼在单臂研究中中位PFS达6个月。免疫治疗方面，帕博利珠单抗在MSI-H患者中ORR达23%，但总体响应率有限。

新兴疗法如131I-美托咪酯放射配体治疗和HDAC抑制剂在初步研究中显示出可控毒性。表观遗传学干预(如地西他滨)可能逆转免疫抑制微环境，为联合治疗提供新思路。

1. 结论
   当前ACC精准医疗仍面临分子异质性大、靶向药物响应率低等挑战。未来需通过液体活检、类器官模型等技术优化个体化治疗策略，同时建立标准化分子检测流程，推动多学科协作诊疗模式的实施。