中血管闭塞性卒中血管内治疗的现状与未来：技术革新与临床决策的十字路口

针对中血管闭塞(MeVOs)所致急性缺血性卒中患者功能预后不佳的临床难题，本文系统分析了三项阴性随机对照试验(RCTs)数据，探讨了EVT(血管内治疗)在MeVOs中的应用困境。研究指出当前技术局限性、患者选择偏差及器械适配性问题，提出改进支架取栓器设计、探索动脉内溶栓等解决方案，为未来临床试验设计提供重要方向。

　　

当大脑中那些比主干血管更纤细的中等血管被血栓堵塞时，约三分之一的患者即使接受最佳药物治疗，仍会在3个月内丧失独立生活能力——这就是被称为"中血管闭塞(MeVOs)"的卒中类型带来的残酷现实。与轰动医学界的大血管取栓成功故事形成鲜明反差，近期三项重磅临床试验却给中血管取栓泼了冷水：传统取栓技术在这片"血管无人区"竟意外折戟。这不禁让人想起2013年取栓技术遭遇的至暗时刻，当时同样有三项试验宣告失败，直到荷兰人用MR CLEAN研究改写了历史。

来自斯洛文尼亚卢布尔雅那大学医学中心(University Medical Center Ljubljana)的Senta Frol教授团队联合荷兰、美国、德国专家，在《Neuroradiology》发表深度述评，通过分析DISTAL等三项关键试验的阴性结果，揭示了当前MeVOs治疗的技术瓶颈：标准取栓支架在纤细血管中如同"大象闯瓷器店"，而麻醉管理、手术时机等系统因素更让本已艰难的手术雪上加霜。研究团队创造性地提出"技术-选择"双轨解决方案：一方面推荐使用可通过0.0165英寸微导管的迷你支架取栓系统，另一方面强调需要像考古学家般精细筛选患者，例如侧重左侧半球病变或更高NIHSS评分人群。

关键技术方法包括：1)分析三项MeVOs取栓RCTs(DISTAL等)的亚组数据；2)评估新型低剖面支架取栓器在真实世界的应用效果；3)比较动脉内溶栓(IA fibrinolytics)与机械取栓(MT)的优劣；4)探讨补救性支架植入术在取栓失败病例中的应用价值。

技术革新迫在眉睫

现有数据显示，传统取栓器械在MeVOs中的再通率仅72-75%，远低于大血管的90%标准。特别当遇到M2段以远的迂曲血管时，常规支架取栓可能导致血管"牵拉伤"，这解释了为何使用专用低剖面设备的IMPERATIVE试验能取得更好效果。作者团队推崇的"四重奏(quattro)"技术——将大口径中间导管与微型抽吸导管联用，可显著提高血栓捕获效率。

药物 vs 机械的抉择

动脉内注射替奈普酶(TNK)的ANGEL-TNK试验展现出曙光，其出血风险未增加但功能改善显著。而令人意外的是，对于取栓后接近完全再通(eTICI 2b50-3)的患者，追加动脉内阿替普酶(rt-PA)的CHOICE研究竟使90天良好预后率提升15%，这为"药物-机械"联合策略提供了新思路。

争议中的曙光

在讨论部分，作者以"三个警示"总结当前困局：首先强调阴性结果可能源于试验设计缺陷，正如当年IMS III试验错误否定大血管取栓；其次指出9%的MeVOs患者死亡率仍不可接受；最后揭示被忽视的"继发性MeVOs"现象——约18%的大血管取栓术中会发生远端栓塞，这类患者该何去何从仍无定论。

这项研究的意义在于打破"取栓万能论"的迷思，提出"精准取栓"概念：不是所有MeVOs都值得冒险，但经过严格筛选的亚群可能获得与大血管取栓相当的收益。正如研究者所言："我们需要的不是放弃取栓，而是像瑞士钟表匠那样，为纤细血管打造专属工具"。随着NCT05152524等新型器械试验的推进，中血管取栓或将迎来属于自己的"MR CLEAN时刻"。