被“像球一样抛来抛去”：坎帕拉非正规住区居民获取医疗保健的困境与全球健康倡议的反思

《BMC Public Health》：“They tossed me up like a ball”: informal settlement residents’ experiences in accessing healthcare in Kampala, Uganda

【编辑推荐】为应对低收入和中等收入国家(LMICs)非正规住区居民面临的高疾病风险与低医疗可及性矛盾，Julia Dickson-Gomez团队在乌干达坎帕拉开展社区研究。研究发现，居民在获取公共、私立及国际捐助(GHIs)三大医疗系统服务时，主要受可负担性(affordability)和可接近性(approachability)维度限制，GHIs建立的平行系统加剧了公共卫生资源流失与腐败问题。研究呼吁政策制定者重新审视医疗体系挑战，对实现全民健康覆盖(UHC)具有重要意义。

　　

在全球城市化浪潮中，低收入和中等收入国家(LMICs)超过半数的城市居民居住在没有合法土地权、缺乏基本公共服务设施的非正规住区。这些社区不仅面临着恶劣的卫生环境带来的高疾病风险，更在获取基本医疗服务时遭遇重重阻碍。尽管国际社会通过全球健康倡议(Global Health Initiatives, GHIs)如世界卫生组织(WHO)、美国总统艾滋病紧急救援计划(PEPFAR)等在特定传染病防治方面取得了显著成效，但这些项目往往建立独立于国家卫生系统的平行结构，可能加剧了医疗资源分配的不平等。那么，生活在城市边缘的非正规住区居民，在试图获得医疗保健时，究竟经历着怎样的现实？他们的声音亟待被听见。

为了深入探究这一问题，由Julia Dickson-Gomez领导的研究团队在乌干达首都坎帕拉开展了一项社区质性研究，成果发表于《BMC Public Health》。研究聚焦于非正规住区居民在获取医疗保健过程中的真实体验，揭示了在全民健康覆盖(Universal Health Coverage, UHC)目标下，医疗系统在可负担性、可接近性以及腐败等方面存在的深刻裂痕。

研究人员采用的关键技术方法主要包括：在坎帕拉6个有目的性选取的非正规住区（Bwaise, Kifumbira, Kinawataka, Naguru, Kisenyi, Namuwongo）中，招募165名居民进行焦点小组访谈(Focus Group Interviews, FGI)；访谈内容涵盖社区形成、主要挑战、政府与非政府组织响应以及卫生服务提供情况；访谈录音经逐字转录和必要翻译后，研究团队采用归纳和演绎编码相结合的方法进行分析，最终提炼出核心主题。

Healthcare is unaffordable for those without GHI-supported diseases（医疗保健对于未患GHI重点支持疾病的人群而言难以负担）

居民们描述了他们深受疟疾、腹泻、痢疾等常见传染病的困扰，这些疾病与社区内恶劣的卫生条件和常年积水密切相关。然而，获取针对这些常见病的医疗服务却异常困难。参与者报告的主要障碍是“可负担性”。本应免费的公共卫生服务需要忍受漫长等待或长途跋涉，产生高昂的时间成本和交通费用。私立医疗机构虽然便捷，但收费高昂，超出多数居民承受能力。国际捐助资助的诊所（主要针对HIV、结核病TB等）为特定患者提供优质服务，但将未患这些“重点疾病”的居民排除在外。一位参与者无奈地表示：“我们请求政府让我们能从国家转诊医院获得服务… 事情对我们来说很艰难。”

Approachability of healthcare facilities is also low（医疗机构的可接近性同样低下）

除了费用，医疗服务的“可接近性”也极低。公共卫生设施工作人员仅在白天正常工作，导致夜间和周末人员不足或由资历较浅者顶替。复杂的医疗和转诊系统让居民感到困惑，一些人甚至需要雇佣非正式的“引路人”来协助获取服务，这往往伴随着额外费用。更有参与者用“他们像抛球一样把我抛来抛去”的形象比喻，描述在公立医院被不同部门来回推诿、最终无法获得任何服务的挫败经历，认为这是系统变相索贿的方式。

Stockouts of essential medicines and medical supplies（基本药物和医疗用品短缺）

药物短缺是另一个普遍问题。社区内存在许多小型药店，居民在无力承担诊所费用或公立诊所太远时会光顾，但他们怀疑这些店主缺乏资质。更严重的是，即使在公立医院获得诊断，药房的药品短缺也迫使患者必须自费到私立药房购药。这导致一些患者因经济原因无法完成全程治疗，可能引发耐药性。许多参与者怀疑药品短缺与腐败有关，认为本应免费发放的药品被医护人员窃取并转入私立市场销售。

Corruption（腐败）

参与者普遍报告了在获取医疗服务过程中被索贿的经历。即使在急诊、分娩等紧急情况下，医护人员也常常要求支付贿赂后才提供服务。一位参与者讲述其兄弟遭遇车祸后被送至医院，却因无法立即支付2.5万先令而被弃于接待处地上流血不止。另一位女性描述了分娩时助产士明确索要钱财后才提供协助的过程。这种非正式支付不仅加重了经济负担，更可能导致病情延误，甚至死亡。尽管有参与者理解低薪医生需要通过“副业”补贴收入，但腐败行为无疑对最脆弱的群体造成了最沉重的打击。

讨论与结论

本研究揭示了乌干达在实现全民健康覆盖道路上的巨大缺口，尤其体现在非正规住区居民中。全球健康倡议(GHIs)建立的平行医疗系统在针对特定疾病取得成效的同时，也从本已脆弱的全民卫生系统中吸走了资源，且未能覆盖非优先疾病的患者。私立和非营利公立医疗机构则在可负担性和可接近性方面存在显著不足。腐败行为、药品短缺以及系统性的索贿问题进一步加剧了医疗不公。

研究结果与非洲及其他LMICs的普遍情况相呼应，凸显了加强初级卫生保健系统的紧迫性。研究中未发现“对角线计划”（即疾病专项项目同时促进整体卫生系统加强）的有效证据，医疗服务的碎片化问题依然严重。居民对医疗质量与可及性的权衡，以及“非正式”成本对其决策的影响，值得政策制定者高度关注。

综上所述，该研究呼吁重新审视医疗体系挑战，采取有效措施打击腐败、改善药品采购和供应管理，并将资源真正导向建立公平、可及的初级卫生保健系统，以确保包括最边缘化群体在内的所有人都能获得有质量的医疗服务。对于致力于全球健康公平的实践者和政策制定者而言，这项研究提供了来自基层的、不容忽视的证据和强烈的行动呼吁。