综述：优化老年人他汀类药物治疗：剂量、滴定和联合策略的系统评价

这篇综述系统评价了他汀类药物在老年人群中的剂量调整、滴定策略和联合用药（如依折麦布ezetimibe）对心血管疾病（CVD）风险的影响，强调个体化治疗（如考虑年龄、合并症和多重用药polypharmacy）可平衡疗效与安全性（如横纹肌溶解rhabdomyolysis），并指出指南（ESC/EAS与AHA/ACC）差异及依从性策略的重要性。

　　

引言

心血管疾病（CVD）是全球健康的主要负担，而血脂异常管理是预防的核心。他汀类药物通过降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）显著减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。然而，老年人（>65岁）因生理变化、多病共存和多重用药，治疗需格外谨慎。欧洲心脏病学会（ESC）建议老年人与年轻人采用相同他汀治疗策略，而美国心脏协会（AHA）则强调需权衡功能状态、衰弱（frailty）和预期寿命。

方法

本综述遵循PRISMA指南，检索PubMed、Scopus等数据库（1994-2024年），纳入11项原始研究（共566,509例患者）。纳入标准包括年龄≥65岁、探讨他汀剂量或联合治疗的英文研究。质量评估采用NIH工具，证据等级通过GRADE系统分级。

疗效与临床结局

他汀单药治疗可显著降低LDL-C（如阿托伐他汀10 mg使老年糖尿病患者LDL-C下降41%）和心血管事件风险（ALLIANCE研究中高剂量阿托伐他汀使非致死性心肌梗死风险降低57%）。但临床获益需持续用药2.5年以上，而短期研究（如12周）仅显示血脂改善。值得注意的是，85岁以上人群数据缺失，且部分研究因提前终止导致统计效力不足。

剂量滴定与安全性

滴定策略（如阿托伐他汀从10 mg逐步增至80 mg）在老年人群中安全有效。ALLIANCE研究中，滴定组LDL-C从基线3.77 mM降至2.35 mM，且严重不良事件停药率与常规治疗组相当。肌肉相关不良反应（如肌痛myalgia）较常见，但危及生命的横纹肌溶解罕见。EMA数据库显示，他汀相关肌肉骨骼不良事件在≥65岁人群中占比更高（如阿托伐他汀为18.2%），但联合依折麦布时发生率降低。

联合治疗优势

他汀与依折麦布联用可协同抑制胆固醇吸收与合成。ZETELD研究中，阿托伐他汀10 mg+依折麦布组LDL-C降幅优于单药滴定组（1.81 mM达标率更高），且肝酶升高风险更低。这种组合尤其适合高风险或他汀不耐受患者。

患者中心化策略

依从性直接影响预后：非依从者心血管住院率最高，而固定复方制剂可减少漏服。ESC/EAS指南推荐定期监测血脂（每6-12个月），而AHA/ACC强调需结合患者意愿调整治疗。

局限性与展望

研究异质性、缺乏超高龄（>85岁）数据和长期临床结局是主要局限。未来需关注PCSK9抑制剂在老年中的应用，以及STAREE等试验对一级预防的验证。

结论

个体化他汀治疗（滴定、联合用药及强化依从性）是老年人群优化疗效与安全的关键。临床决策需综合评估患者特征，尤其在衰弱或预期寿命有限时，共享决策（shared decision-making）至关重要。