一位患有非梗阻性肥厚型心肌病（Non-Obstructive HCM）并合并心房颤动（Atrial Fibrillation）的患者右心室功能逐渐恶化：病例报告

《International Medical Case Reports Journal》：Progressive Deterioration of the Right Ventricular Function in a Patient with Non-Obstructive HCM Complicated by Atrial Fibrillation: A Case Presentation

患者确诊为非梗阻性肥厚型心肌病（HCM）伴进行性右心功能衰竭，经NGS检测发现TNNI3基因c.470C>T（p.Ala157Val）突变。该突变与右心室扩张及功能受损相关，且患者合并房颤，加重了心功能恶化。研究强调右心评估的重要性，建议采用CMR及右心导管术进行精准诊断，并探讨房颤消融等干预措施的价值。

　　本研究探讨了一例罕见的肥厚型心肌病（HCM）病例，该患者同时表现出右心功能的逐渐恶化。HCM是一种常见的单基因遗传性心血管疾病，通常由多个心肌丝蛋白基因中的突变引起，其临床表现多样，病情进展不一。尽管HCM主要影响左心室，但右心室功能障碍在某些情况下也会出现，这种情况在临床上较为少见，因此具有重要的研究价值。本文通过详细的病史回顾、影像学检查和基因检测，揭示了该患者病情的复杂性，并强调了在HCM患者中关注右心功能的重要性。

HCM主要表现为左心室肥厚，尤其是室间隔的增厚，其发生与遗传因素密切相关。据研究显示，约60%的HCM患者存在致病性基因突变，这些突变多涉及MYBPC3、MYH7和TNNT2等基因，这些基因在心脏收缩系统中起关键作用。HCM的遗传模式通常为常染色体显性遗传，且家族中有猝死或不明原因晕厥的历史是重要的临床警示信号。然而，即使在没有这些高风险因素的患者中，HCM也可能导致复杂的并发症，如心力衰竭、心律失常和右心功能障碍。

心力衰竭是HCM的常见并发症之一，特别是在非阻塞性HCM患者中更为常见。心力衰竭在HCM患者中通常表现为心室充盈障碍，而非射血分数降低。这种类型的心力衰竭（HFpEF）与左心室舒张功能障碍密切相关，患者的左心室在舒张期无法有效充盈，导致心输出量下降。尽管HCM以左心室病变为主，但右心室功能障碍在部分患者中也可能发生，尤其是在疾病进展到晚期阶段，或存在其他诱发因素的情况下。

右心室功能障碍在HCM患者中的发生率相对较低，约为5%-15%。通常情况下，右心室功能障碍与肺动脉高压、右心室肥厚或心室重构有关。然而，某些HCM患者即使没有明显的肺动脉高压或右心室肥厚，也可能因左心室功能异常而间接导致右心室负担加重。这种情况下，右心室的功能恶化可能表现为心室扩大、三尖瓣反流加重以及心室收缩功能下降。此外，右心室功能障碍还可能与心律失常、特别是心房颤动（房颤）密切相关，因为房颤会进一步削弱心室的充盈能力，导致心脏泵血功能下降。

本文中的患者是一位53岁的女性，因胸闷、心悸和下肢水肿就诊。她的病史显示，她患有HCM已有13年，同时伴有房颤已有5年。此外，她在2014年因胃癌接受了部分胃切除手术。值得注意的是，她没有与传染病相关的旅行史或接触史，也没有吸烟或酗酒等不良生活习惯。她的母亲也有心脏肥厚的病史。入院时，她的生命体征基本正常，但心脏轮廓增大，心律不齐，且未发现心瓣膜区域的病理性杂音。此外，她出现了轻度水肿和肝淤血的体征，但肺部未闻及湿啰音。

实验室检查结果显示，患者的脑钠肽（BNP）水平升高，提示心脏负荷加重，而D-二聚体水平也升高，可能与血栓形成或炎症反应有关。血红蛋白水平偏低，电解质检测显示低钠血症和低钾血症，这可能与长期使用利尿剂或慢性心力衰竭有关。其他血液指标，如肝肾功能、甲状腺功能和感染标志物均未发现明显异常。心电图检查显示房颤，并伴有ST段压低和T波倒置，这些改变提示存在心肌缺血或心肌电活动异常。

经胸超声心动图检查显示，患者的室间隔显著增厚（19mm），但左心室射血分数（LVEF）保持在正常范围内（55%），且未发现左心室流出道梗阻。然而，右心室出现了扩张，收缩功能受损，表现为TAPSE（右心室游离壁运动幅度）下降至14.5mm，三尖瓣反流显著，肺动脉收缩压（PASP）为53mmHg。这些发现表明，患者的右心室功能正在逐渐恶化，尽管其左心室功能相对稳定。

通过下一代测序（NGS）技术，研究人员在患者的TNNI3基因的第7外显子中检测到了c.470C>T（p.Ala157Val）突变，这一突变也在她的姐妹和女儿中被发现。TNNI3基因编码心肌肌钙蛋白I，是心脏收缩过程中重要的调节蛋白。TNNI3突变在HCM患者中约占2%，并且多集中于第7和第8外显子。该基因突变可能导致心肌收缩功能异常，进而影响心脏的整体功能，包括右心室的收缩和舒张能力。

值得注意的是，TNNI3突变的临床表现具有高度的异质性，从无症状携带者到突发心脏骤停的患者均有报道。其中，p.Ala157Val突变被认为与更严重的预后相关，包括心力衰竭复合终点和心力衰竭与心律失常复合终点的风险增加。此外，TNNI3突变的患者更容易出现房颤等心律失常，这进一步加重了心脏功能的恶化。

在HCM患者中，右心室功能障碍的发生机制尚不完全明确，但研究表明可能与多个因素有关。首先，HCM患者的心脏结构改变，如左心室肥厚和心室重构，可能通过心室间相互依赖的方式影响右心室的功能。左心室的肥厚和扩张会导致心室间隔的运动异常，进而影响右心室的收缩和舒张能力。其次，左心室舒张功能障碍可能导致心室充盈压力升高，从而增加肺动脉压力，使右心室在泵血过程中承受更大的后负荷，导致右心室扩张和功能障碍。此外，右心室肥厚本身也可能导致右心室舒张压升高，进一步损害其功能。

在本病例中，患者的右心室功能障碍可能与房颤的并发有关。房颤会显著降低心房的收缩能力，从而影响左心室的充盈效率。这不仅加重了左心室的舒张功能障碍，还增加了右心室的后负荷，导致右心室进一步扩张和功能恶化。房颤与右心室功能障碍之间的相互作用可能形成一个恶性循环，使得病情持续恶化，最终导致严重的右心衰竭。

目前，针对HCM患者右心功能障碍的治疗方案仍较为有限。尽管有多种药物可用于控制症状和改善心脏功能，但这些治疗措施对右心室功能的恢复效果有限。因此，对于这类患者，需要更深入的研究来探索新的治疗策略。此外，由于传统超声心动图在检测早期右心室功能障碍方面的敏感性较低，研究人员建议采用更先进的诊断技术，如心脏磁共振成像（CMR）和右心导管检查，以提高对右心功能障碍的识别能力。

在本研究中，患者并未接受CMR或右心导管检查，这可能影响了对右心室功能的全面评估。此外，研究人员未能进一步分析该基因突变与右心室功能恶化的具体关联，这可能是未来研究的一个方向。同时，患者对更复杂的治疗方案，如房颤消融术或三尖瓣手术，表现出较低的依从性，这可能影响了病情的控制和管理。

综上所述，本研究展示了一例罕见的HCM病例，其同时表现出右心功能的逐渐恶化。这不仅提示了HCM的临床表现可能更为复杂，也强调了在临床实践中对右心功能进行系统评估的重要性。未来的研究应进一步探讨TNNI3突变与右心功能恶化的潜在机制，并开发针对右心功能障碍的新型治疗方法。此外，应加强对HCM患者右心功能的监测和评估，以期在早期阶段发现并干预可能的右心衰竭进展。通过这些努力，可以为HCM患者提供更为全面和个性化的治疗方案，提高其生活质量并降低并发症的风险。