综述：癌症患者急性缺血性卒中静脉溶栓治疗

这篇综述系统评估了癌症合并急性缺血性卒中患者接受静脉溶栓(IVT)治疗的安全性与有效性。通过分析15项临床研究数据指出，除胃肠道和轴内肿瘤需谨慎外，IVT在多数癌症患者中未显著增加症状性脑出血(sICH)风险。文章强调需个体化评估凝血异常、近期手术史及抗癌药物影响，为临床决策提供了循证依据。

　　

癌症与卒中的复杂交织

全球癌症负担的持续增长带来新的临床挑战。随着诊疗技术进步，癌症患者生存期显著延长，使得卒中等共病管理成为重要议题。数据显示，活动性癌症患者发生缺血性卒中的风险是普通人群的两倍，且在确诊前后六个月达到高峰。值得注意的是，约半数卒中患者确诊时已处于癌症晚期或转移阶段。

癌症相关卒中的独特特征

癌症患者的卒中类型分布呈现显著差异：近50%病例为隐源性卒中，远高于普通人群。腺癌（尤其是肺、胰腺、结直肠等部位）与缺血性卒中关联最强，而血液系统肿瘤和前列腺癌更易并发脑出血。这种特殊分布与癌症相关凝血病（cancer-associated coagulopathy）密切相关——肿瘤微环境促发促血栓分子释放、血小板异常活化及中性粒细胞胞外诱捕网形成。

静脉溶栓的循证证据

尽管缺乏随机对照试验，现有15项临床研究的荟萃分析显示，癌症患者接受IVT治疗后：

• 症状性脑出血(sICH)发生率与普通卒中人群相当（3.8% vs 4.1%）

• 90天功能独立(mRS 0-2)比例达38-45%

• 胃肠道肿瘤患者出血风险未显著增高

• 转移性病灶不构成治疗禁忌

值得注意的是，两项韩国研究报道了较差预后，提示种族差异和肿瘤分子特征可能影响结局。

临床决策的关键考量

治疗决策需综合评估多重因素：

1. 凝血状态：血小板计数<100×10⁹/L或弥散性血管内凝血(DIC)需特别谨慎

2. 近期手术史：癌症确诊后3个月内接受重大手术者风险增加

3. 抗癌药物：抗VEGF制剂（如贝伐单抗）和酪氨酸激酶抑制剂可能增加出血倾向

4. 影像特征：多发性梗死或大面积缺血灶患者出血转化风险升高

指南分歧与实践建议

2019 AHA/ASA指南将胃肠道和轴内肿瘤列为相对禁忌（III类推荐），而2021 ESO指南则主张个体化评估。临床实践中建议：

• 急诊获取近期血常规和凝血指标

• 详细询问抗癌治疗史（重点关注铂类、多西他赛等骨髓抑制药物）

• 对可疑脑转移灶（黑色素瘤、肺癌、乳腺癌患者）加强CT监测

• 组建多学科团队（神经科、肿瘤科、血液科）联合决策

未来研究方向

现有证据存在重要空白：

• 需开展区分肿瘤分子亚型的前瞻性研究

• 探索新型溶栓剂（如替奈普酶）在癌症患者中的应用

• 建立电子病历自动预警系统整合关键临床数据

• 比较IVT与未治疗患者的长期神经功能结局

机械取栓的补充证据

初步研究表明，机械取栓(MT)在癌症患者中：

• 血管再通成功率(TICI 2b-3)达78-82%

• 症状性出血率约5.3%

• 不影响肿瘤患者的生存预期

这一发现进一步支持急性再灌注治疗不应因癌症诊断被系统性拒绝。

结语

癌症相关卒中的管理需要精细平衡血栓清除与出血风险。现有证据支持在充分评估禁忌证后，IVT可作为多数癌症患者的合理选择。随着癌症生存率提升，建立基于肿瘤生物学特征的精准化治疗策略将成为未来研究重点。