肝切除术后肝功能衰竭对结直肠癌肝转移患者肿瘤复发的影响：一项基于大样本队列的临床研究

针对肝切除术后肝功能衰竭(PHLF)是否影响结直肠癌肝转移(CRLM)患者肿瘤复发这一临床争议问题，瑞典卡罗林斯卡大学医院团队通过327例大样本回顾性研究，采用ISGLS标准分级和竞争风险模型分析，首次证实PHLF虽增加短期并发症风险，但对肝脏特异性复发率(3年56% vs 50% vs 48%)和总体复发率无显著影响，为临床预后评估提供了重要循证依据。

　　

在结直肠癌治疗领域，肝转移一直是临床面临的重大挑战。令人惊讶的是，即使成功实施根治性肝切除术，仍有高达75%的患者会出现肿瘤复发，其中肝脏是最常见的复发部位。这种高复发率促使医学界不断探索影响预后的关键因素。近年来，肝切除术后肝功能衰竭(PHLF)作为重大手术并发症备受关注，但其对肿瘤复发的影响却存在学术争议——部分研究认为PHLF可能通过炎症微环境促进肿瘤生长，而另一些研究则未发现显著关联。这种认知分歧直接影响了临床决策，特别是对于术后监测策略的制定和二次手术机会的评估。

为解答这一关键问题，瑞典卡罗林斯卡大学医院(Karolinska University Hospital)的研究团队开展了一项大样本回顾性研究。该研究纳入了2012-2020年间接受大范围肝切除术(切除≥3个肝段)的327例CRLM患者，严格遵循国际肝脏外科学组(ISGLS)标准对PHLF进行分级，并创新性地采用竞争风险统计模型，以更准确地评估PHLF与肿瘤复发的真实关联。研究结果近期发表在肝脏外科领域权威期刊《HPB》上，为这一争议性问题提供了高质量循证证据。

研究团队采用了多项关键技术方法：通过医院电子病历系统收集患者临床病理资料；采用ISGLS标准定义PHLF并分级(A级为生化异常无临床干预，B/C级需治疗调整或侵入性干预)；运用累积发病率函数(CIF)和Gray检验分析复发风险；采用Fine & Gray亚分布风险模型校正竞争风险(如死亡对复发观察的干扰)；中位随访时间达40个月确保结果可靠性。所有患者均经多学科团队(MDT)讨论确定手术方案，包括门静脉栓塞(PVE)和联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术(ALPPS)等复杂术式。

研究结果呈现多个重要发现：

1. 患者特征与PHLF发生率：在最终纳入的327例患者中，11%发生PHLF A级，8%为B/C级。值得注意的是，B/C级患者更常呈现pT3-4期原发肿瘤和更多肝转移灶(中位数6个 vs 无PHLF组3个)，但各组在年龄、ASA分级等基线特征上无差异。

2. 复发模式分析：中位随访40个月后，57%患者出现肝内复发，75%出现任何部位复发。引人注目的是，三组患者的3年累积复发率惊人相似——无PHLF组肝复发率56%，PHLF A级50%，B/C级48%；总体复发率分别为75%、63%和76%，Gray检验均无统计学差异。

3. 多因素分析结果：多变量竞争风险模型显示，肝转移灶数量(>6个HR=3.57)和同时性肝外转移是复发独立危险因素，而PHLF各分级均未显示显著影响。即使是需要侵入性治疗的B/C级PHLF，其肝脏特异性复发风险比(HR)为0.76，总体复发HR为1.57，均无统计学意义。

4. 二次治疗机会：在186例肝复发患者中，52%接受了以治愈为目的的再干预(54%重复肝切除，46%热消融)，且PHLF各组间的再治疗率无显著差异，提示PHLF未影响后续治疗决策。

讨论部分揭示了这项研究的深远意义。与肝细胞肝癌中PHLF明确促进复发不同，本研究首次在大样本CRLM队列中证实PHLF不影响复发风险，这一发现挑战了"手术创伤通过炎症微环境促进肿瘤复发"的传统认知。研究团队推测，在CRLM背景下，肿瘤生物学特征(如转移负荷)可能比术后肝功能紊乱对复发的影响更为决定性。值得注意的是，尽管PHLF患者接受辅助化疗的比例显著降低(无PHLF组70% vs B/C级38%)，但并未转化为更高的复发率，这对临床实践具有重要启示——PHLF康复患者仍应获得标准随访。

该研究的创新点在于：首次系统评估PHLF对CRLM复发的影响；采用竞争风险模型解决传统生存分析的局限性；证实PHLF不影响二次手术机会。这些发现直接指导临床实践——外科医生可更专注于预防PHLF的短期风险，而无需过度担忧其对长期肿瘤控制的潜在影响。研究也存在一定局限：单中心设计可能影响结果外推；PHLF B/C级样本量较小；未分析PHLF对总生存的影响等。未来需要更大规模的多中心研究验证这些发现，并探索PHLF影响不同肿瘤类型复发的分子机制差异。

这项研究为CRLM患者的预后评估提供了重要循证依据，确立了PHLF在复发风险评估中的临床地位，对个体化术后管理策略的制定具有重要指导价值。研究结果提示，对于成功度过PHLF急性期的患者，应保持与无PHLF患者相同的随访强度和再治疗机会，这将对改善长期预后产生积极影响。