P2Y12抑制剂在未接受透析的KDIGO IV-V期肾功能不全急性冠脉综合征患者中的安全性与有效性：CORALYS注册研究亚组分析

为解决严重慢性肾病(CKD)患者使用强效P2Y12抑制剂的安全性和有效性问题，研究人员通过CORALYS注册研究对257例未透析的IV-V期CKD患者进行亚组分析。结果显示，替格瑞洛(ticagrelor)和普拉格雷(prasugrel)较氯吡格雷(clopidogrel)显著降低净不良临床事件(NACE)和主要心血管不良事件(MACE)发生率，且不增加总体出血风险，为临床用药提供了重要循证依据。

　　

在心血管疾病治疗领域，慢性肾病(CKD)患者始终是临床决策的"灰色地带"。这类患者约占急性冠脉综合征(ACS)患者的20-40%，却面临着比普通患者高出3倍的住院死亡率和40%的1年心血管事件发生率。更棘手的是，他们同时具有高缺血和高出血风险，就像行走在抗栓治疗的"钢丝绳"上。当前欧洲心脏病学会(ESC)指南虽然推荐强效P2Y12抑制剂替格瑞洛和普拉格雷优先于氯吡格雷，但对严重肾功能不全(eGFR<15 ml/min/1.73 m²)患者却亮起红灯。这种矛盾让临床医生陷入两难：是选择可能无效的氯吡格雷，还是冒险使用可能增加出血的强效药物？

来自欧洲多中心研究团队的研究人员通过CORALYS注册研究(NCT04895176)给出了重要答案。这项发表在《The International Journal of Biochemistry》上的研究，聚焦于未接受透析的KDIGO IV-V期CKD患者，比较了不同P2Y12抑制剂的安全性和有效性。研究团队从16个欧洲中心的14,699例ACS患者中筛选出257例严重肾功能不全(eGFR<30 ml/min)患者，通过回顾性队列研究和多变量Cox回归分析，系统评估了主要终点(净不良临床事件NACE)和次要终点(包括MACE、出血事件等)。

研究采用的关键技术方法包括：1)基于CORALYS注册研究的真实世界数据分析；2)严格的患者筛选标准(ACS接受PCI治疗的IV-V期CKD患者)；3)中位459天的长期随访；4)多变量Cox比例风险模型校正混杂因素。

主要研究结果

基线特征

研究人群平均年龄75.8±10.9岁，男性占59.5%，平均eGFR仅21.8±6.3 ml/min。值得注意的是，使用强效P2Y12抑制剂的患者更年轻，STEMI比例更高，且更可能接受桡动脉入路PCI。

疗效终点

在中位459天的随访中，强效P2Y12抑制剂组NACE发生率显著低于氯吡格雷组(25.0% vs 39.9%，p=0.036)。这种优势主要来源于心血管死亡和心肌梗死的减少。多变量分析证实，强效P2Y12抑制剂是NACE的独立保护因素(HR 0.52)。

安全性终点

令人意外的是，强效P2Y12抑制剂并未显著增加总体出血事件或大出血风险，尽管存在数值上更高的趋势(大出血9.4% vs 6.2%，p=0.38)。

讨论与意义

这项研究打破了"严重CKD患者禁用强效抗血小板药物"的传统认知。结果表明，对于未透析的严重CKD患者，强效P2Y12抑制剂不仅能显著降低缺血事件，还保持了可接受的安全性。这一发现可能改变临床实践，特别是考虑到氯吡格雷在这类患者中存在高治疗反应变异性(HPR)的问题。

研究同时揭示了几个重要现象：1)左主干病变和多支血管病变仍是NACE的独立危险因素；2)强效P2Y12抑制剂的临床获益可能与其更稳定的药效学特性有关；3)出血风险未显著增加可能与现代PCI技术改进有关。

当然，研究也存在一定局限，如样本量较小、观察性设计可能存在的偏倚等。但作为目前唯一针对严重CKD患者的P2Y12抑制剂比较研究，其结论为这一特殊人群的个体化抗栓治疗提供了重要参考。未来需要更大规模的前瞻性研究来验证这些发现，并进一步探索最佳给药方案。