血管内超声引导下下肢动脉介入术后通畅性的预测因素：来自iDissection系列研究的分析

这篇研究通过回顾性分析7项前瞻性iDissection系列研究数据，探讨了血管内超声（IVUS）引导下下肢动脉（包括股腘动脉和膝下动脉）介入治疗后的长期预后。研究发现，在102例患者（135次治疗）中，1年免于靶病变血运重建（freedom from TLR）率和通畅率均达89.4%。通过逻辑回归分析确定了术后球囊狭窄（OR 1.07）、烟草使用（OR 0.20）、慢性完全闭塞（CTO，OR 3.59）和男性（OR 3.85）是通畅性丧失的独立预测因素。值得注意的是，虽然IVUS检测到的外膜层（adventitial）夹层在既往研究中被认为会影响预后，但在本研究中由于药物涂层球囊（DCB）和药物洗脱支架（DES）的高使用率（分别为55.6%和53.8%），其预测价值被显著削弱。

　　

背景
血管内超声（IVUS）作为一种精准成像技术，已被多项小型研究证实能够改善下肢外周动脉介入治疗的预后。iDissection系列研究旨在评估不同血管准备设备在股腘动脉和膝下动脉中产生夹层的情况。然而，IVUS引导下的治疗策略对这些患者长期预后的影响仍不明确。

方法
研究纳入7项前瞻性iDissection研究的患者数据，其中Auryon BTK研究在4个美国中心开展，其余均为单中心研究。所有IVUS和血管造影数据均由核心实验室（Midwest Cardiovascular Research Foundation和St John Providence Health System）进行判读。研究通过回顾性分析医疗记录，评估了1年内的主要不良肢体事件、免于靶病变血运重建（freedom from TLR）和通畅性等指标。统计分析包括比例分析、Kaplan-Meier生存分析和逻辑回归分析。

结果
共纳入102例患者（135次治疗）。中位年龄72岁，49.0%为糖尿病患者，50.0%患有慢性威胁肢体缺血（CLTI）。病变特征方面：69.6%为新发病变，32.6%为慢性完全闭塞（CTO），60.7%存在中重度钙化，72.6%位于股腘动脉。器械使用情况：支架置入率38.5%（其中53.8%为药物洗脱支架，73.1%为直接支架置入），药物涂层球囊（DCB）使用率55.6%。血管准备方式包括：斑块旋切（66.7%）、血管成形术（14.8%）和Flex VP（18.5%）。

1年随访结果显示：免于TLR率和通畅率均为89.4%，主要截肢1例，死亡率7.8%（95%CI：3.49-14.87）。逻辑回归分析显示，术后球囊狭窄（OR 1.07，p=0.015）、烟草使用（OR 0.20，p=0.007）、CTO存在（OR 3.59，p=0.019）和男性（OR 3.85，p=0.035）是通畅性丧失的独立预测因素。值得注意的是，股腘动脉的通畅率显著高于膝下动脉（88.1% vs 71.9%，p=0.023），但两组免于TLR率无统计学差异（88.1% vs 93.6%，p=0.424）。

讨论
IVUS在精确评估血管壁形态、斑块特征、钙化程度和夹层范围方面具有显著优势。在本研究中，尽管患者群体具有较高的复杂性（49.0%糖尿病、50.0%CLTI、32.6%CTO、40.7%重度钙化），但仍获得了良好的1年预后。这一结果可能与IVUS引导下优化治疗策略（如选择合适的器械尺寸）密切相关。

研究发现的预测因素与既往文献报道基本一致。Horie等的研究也显示CTO是药物涂层球囊治疗后再狭窄的预测因素。特别值得注意的是，虽然外膜层（adventitial）夹层在既往研究中被认为会影响预后，但在本研究中由于药物涂层技术的广泛应用，其预测价值被显著削弱。这一发现支持了药物涂层技术在减轻血管损伤不良后果方面的保护作用。

IVUS引导在膝下动脉介入治疗中也显示出潜在优势。尽管该部位药物涂层技术使用率较低，但71.9%的通畅率仍显著优于历史对照数据（约63.1%），提示IVUS引导可能通过优化手术策略改善预后。

典型病例分析展示了IVUS在临床实践中的多重价值：

1. 确认CTO的腔内通过，安全使用斑块旋切术
2. 精确测量血管直径，指导球囊尺寸选择
3. 鉴别具有临床意义的夹层，避免不必要的支架置入
4. 评估最终治疗效果，确认管腔获得是否充分

研究局限性包括样本量较小、缺乏对照组等。未来需要开展更多IVUS引导下的多中心随机对照研究，特别是在膝下动脉介入治疗领域。同时，操作者需要接受系统的IVUS图像判读培训，以充分发挥该技术的临床价值。

总之，这项研究为IVUS引导在下肢动脉介入治疗中的应用提供了有力证据，证实其在复杂病变中仍能获得良好的1年通畅率和免于TLR率。研究结果支持在当前药物涂层技术广泛应用的时代，IVUS引导可以优化治疗策略，改善患者预后。