三阴性乳腺癌新辅助化疗联合免疫检查点抑制剂的急性临床表现：真实世界数据的经验与启示

本研究针对三阴性乳腺癌(TNBC)患者新辅助化疗联合免疫检查点抑制剂(ICI)治疗中急性临床表现的鉴别难题，通过前瞻性分析285例PC-EC/Pembro方案患者的210次急诊就诊数据，发现仅25.2%急性症状由ICI毒性驱动，且严重腹泻/转氨酶升高多非ICI相关。该成果为优化联合治疗毒性管理策略提供了重要循证依据。

　　

在肿瘤治疗领域，三阴性乳腺癌(TNBC)因其侵袭性强、治疗选择有限而备受关注。近年来，新辅助化疗联合免疫检查点抑制剂(ICI)的突破性进展为早期TNBC患者带来了希望，但伴随而来的急性临床表现却成为临床实践中的新挑战。这些症状既可能源于化疗毒性，也可能是免疫治疗相关不良事件(irAE)，两者的鉴别诊断直接关系到治疗决策——过度使用免疫抑制剂可能影响抗癌疗效，而延误治疗则可能导致不可逆的器官损伤。更棘手的是，现有管理指南主要基于单纯ICI治疗的经验，对化疗/ICI联合方案的指导价值存疑。

英格兰某专科肿瘤医院的研究团队对此展开了深入探索。他们前瞻性追踪了2022年12月至2024年12月期间285例接受PC-EC（卡铂/紫杉醇序贯表柔比星/环磷酰胺）联合Pembrolizumab治疗的TNBC患者，记录分析其210次急诊就诊数据。这项发表在《The Breast》的研究揭示了令人深思的现象：尽管58.9%患者出现过急性症状，但仅25.2%确认为ICI毒性所致，且严重腹泻或转氨酶升高中仅约30%与ICI相关。

研究采用多维度评估方法：通过急性评估单元(AAU/AACU)标准化收治流程，采用国家早期预警评分(NEWS2)量化生理状态，并由专业毒性管理团队指导诊疗决策。重点监测了ICI毒性发生率、住院床日消耗及严重腹泻/转氨酶升高的病因构成等指标。

主要发现呈现三个维度：

1. 临床表现谱：发热(54.3%)、皮疹(10.5%)和腹泻(5.2%)是最常见主诉。ICI毒性谱广泛，包括皮炎(8.1%)、结肠炎(2.4%)和肝炎(1.9%)等17种类型，甚至出现罕见的肝素诱导血小板减少症(HIT)病例。
2. 资源消耗：共产生576个住院床日，51.9%患者当日出院。值得注意的是，第5治疗周期（首次EC方案）呈现就诊高峰。
3. 鉴别诊断关键：16例≥3级腹泻患者中仅5例(31.3%)为ICI介导；11例≥3级ALT升高中仅3例(27.2%)与ICI相关。非ICI病因包括感染性结肠炎、胆结石性胆囊炎等。

讨论部分揭示了更深层启示：联合治疗毒性特征与单纯ICI治疗存在本质差异。例如，中性粒细胞减少性发热(17.1%)主要源于化疗毒性，且多数需住院处理。更值得关注的是，所有非ICI相关的严重腹泻/转氨酶升高均未进展为迟发性irAE，这支持了在缺乏典型免疫毒性特征时采取保守策略的合理性。

这项研究为临床实践提供了重要路标：首先，强调联合治疗毒性管理需跳出传统ICI毒性认知框架；其次，提出对特定症状（如孤立性转氨酶升高）应谨慎使用大剂量激素；最后，揭示了建立专科急性评估体系的价值。尽管存在单中心研究的局限性，但这项真实世界数据为优化TNBC新辅助治疗安全策略奠定了循证基础，提示未来指南需针对化疗/ICI联合方案制定差异化管理路径。