急性脑损伤患者低潮气量通气的生存获益：一项国际多中心观察性研究的二次分析

针对急性脑损伤(ABI)患者机械通气策略的争议，研究人员通过国际多中心观察性研究(NCT03400904)的二次分析，发现采用≤8 mL/kg PBW的低潮气量通气(LTVV)可使ICU 60天死亡率显著降低40.2% vs 59.7%(HR 0.54)，为ABI患者呼吸支持提供了循证依据。

　　

在重症医学领域，急性脑损伤(ABI)患者的呼吸支持始终存在治疗矛盾。虽然低潮气量通气(Low Tidal Volume Ventilation, LTVV)已被证实能改善急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的预后，但当这种保护性通气策略遇上需要维持特定二氧化碳分压的脑损伤患者时，临床医生往往陷入两难——既要避免高潮气量导致的呼吸机相关肺损伤，又要防止过度通气加重脑缺血。这种"保肺还是护脑"的困境，使得ABI患者的机械通气参数选择成为重症监护病房(ICU)的日常难题。

为解答这一临床难题，来自国际多中心的研究团队对一项前瞻性观察性研究(NCT03400904)进行了二次分析。这项发表在《CHEST》的重要研究纳入了来自18个国家73个ICU的1,510例ABI患者，通过创新的边际结构Cox模型和逆概率加权方法，首次系统评估了LTVV对这类特殊人群的生存影响。研究发现，在非ARDS为主的ABI患者中，持续7天采用≤8 mL/kg预测体重(Predicted Body Weight, PBW)的LTVV策略，可使ICU 60天死亡率从59.7%显著降至40.2%，风险比(Hazard Ratio, HR)达到0.54。这一突破性结论为临床实践提供了重要循证依据，解决了长期存在的治疗争议。

研究人员采用多中心观察性研究设计，通过标准化数据采集表收集患者基线特征和每日呼吸参数。核心分析方法包括：1) 使用边际结构Cox比例风险模型处理时间依赖性混杂因素；2) 构建稳定逆概率处理权重(Stabilized Inverse Probability Treatment Weighting)平衡组间差异；3) 采用多变量逻辑回归校正基线混杂因素。主要观察终点为ICU 60天全因死亡率，次要终点包括ARDS发生率等。

【背景】研究指出，尽管LTVV在ARDS患者中获益明确，但ABI患者常因需要控制性过度通气而被排除在相关研究外，导致证据空白。创伤性脑损伤(TBI)占本研究队列48.1%，更凸显解决这一问题的临床紧迫性。

【研究问题】团队重点探讨了LTVV(定义为首周机械通气期间潮气量≤8 mL/kg PBW)与ABI患者死亡率的关系，同时考察了更低潮气量阈值(如6 mL/kg PBW)的影响。

【研究设计和方法】创新性地采用边际结构模型处理时间依赖性混杂，解决了传统分析方法在评估持续干预效果时的局限性。权重计算纳入了GCS评分、颅内压等神经系统特异性指标，确保结果可靠性。

【结果】数据显示，LTVV组患者平均潮气量为6.8±1.1 mL/kg PBW，显著低于对照组的9.3±1.5 mL/kg PBW。调整后分析显示，LTVV使绝对死亡率降低19.5个百分点(95%CI 8.1-30.9)，且获益程度在TBI、脑出血等各亚组保持一致。值得注意的是，当LTVV阈值降至6 mL/kg PBW时，生存获益的统计学显著性消失，提示8 mL/kg可能是ABI患者的最佳平衡点。

【解读】这项研究首次证实，在保留神经功能监测的前提下，ABI患者同样能从LTVV中获益。研究者特别强调，9.2%的ARDS发生率远低于预期，说明LTVV的生存优势可能通过减轻非ARDS性呼吸机相关肺损伤实现。对临床实践的启示在于：不必为维持特定PaCO₂而牺牲肺保护策略，两者可通过精细调节实现协同。

研究结论部分，作者谨慎指出，虽然LTVV展现出显著生存优势，但更低的潮气量阈值(如6 mL/kg PBW)可能需要结合个体化颅内压监测使用。未来研究应关注ABI合并ARDS患者、长期神经功能结局及气压伤等安全性指标。这项国际多中心合作的重要价值在于，它打破了"脑损伤患者禁忌肺保护通气"的传统观念，为修订相关指南提供了高质量证据，标志着神经重症与呼吸支持治疗理念的融合迈入新阶段。