教科书式治疗结果与可切除胆囊癌的微创技术：一项全球性队列研究

《European Journal of Surgical Oncology》：Textbook Outcomes and Minimally Invasive Techniques in Resectable Gallbladder Cancer: A Global Cohort Study

本研究纳入2012-2023年全球41家医院667例可切除胆囊癌患者，评估手术质量综合指标（TO）发生率及微创（腹腔镜和机器人）手术效果。结果显示TO发生率为30.7%，机器人手术独立提升TO（OR=4.297, p=0.002），微创手术中机器人组MI-TO达37.8%（vs. 23.2%）；淋巴结清扫≥6枚者占比55.3%（ROB）vs. 40.6%（LPS）（p=0.009），开放手术转微创率13.7%（p<0.001）。多中心研究证实微创手术可优化术后转归及长期预后。

　　

摘要

引言

可切除胆囊癌（GbC）的手术治疗涉及复杂的操作管理，通过教科书式结果（TO）来评估手术质量至关重要。本研究旨在评估全球范围内TO的发生率和影响，识别独立预测因素，并评估微创（MI）技术（包括机器人辅助手术（ROB）和腹腔镜手术（LPS）的TO率。

材料与方法

这项队列研究纳入了2012年至2023年间在41家医院接受根治性肝切除术和淋巴结清扫术治疗T1b–T3期GbC的患者。TO定义为术中无输血、重大并发症、再入院、再手术或90天内死亡，同时切缘阴性且至少切除6个淋巴结。微创TO还要求不转换为开放手术。采用1:1的倾向评分匹配方法比较开放手术（OPEN）和微创手术的TO情况。数据分析时间为2024年7月至11月。

结果

在667名患者中（微创组361名，开放组306名），205名患者实现了TO（30.7%），两组之间无差异。机器人辅助手术（ROB）显著提高了TO率（比值比4.297；p = 0.002），实现了更高的微创TO率（37.8% vs 23.2%；p = 0.003）、更好的淋巴结清扫效果（≥6个淋巴结：55.3% vs 40.6%；p = 0.009）以及更低的开放手术转换率（1.2% vs 13.7%；p < 0.001）。TO与较低的死亡率（风险比0.506；p = 0.001）和复发率（风险比0.682；p = 0.027）相关。

结论

在可切除GbC病例中，有三分之一的患者实现了TO，且具有显著的长期益处。微创手术有效，其中机器人辅助手术在提高TO率方面优于腹腔镜手术。这些结果为各中心提升手术效果提供了参考标准。

引言

胆囊癌（GbC）是胆道系统中最常见的癌症，而根治性切除是最佳的潜在治疗方法。

2018年美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期指南更新指出，对于Tis–T1a期肿瘤，胆囊切除术即可。对于所有T1b期及以上的可切除GbC，建议进行胆囊切除术、肝切除术和淋巴结清扫术，5年生存率为35%。尽管近年来关于GbC的微创治疗报道越来越多，但其短期效果和肿瘤学疗效仍不明确且报告不足。

传统的评估方法仅关注死亡率和发病率，被认为不够全面。使用综合指标是一种更全面的方法，可以提供多维度的评估和以患者为中心的医疗评估。用于比较不同中心手术质量的最常用客观指标是教科书式结果（TO）。

TO是一个“全有或全无”的综合结果指标，只有当所有期望的手术结果都达到时才能算作TO。

据我们所知，此前只有两项来自东方国家的研究探讨了GbC的TO问题。然而，这些研究也涵盖了晚期疾病（如T4和M1期），在这些阶段手术预后的益处尚不明确，且未评估微创手术的影响。

鉴于GbC的微创手术数量不断增加，尤其是机器人辅助手术有望改善手术效果，因此有必要评估不同中心的手术质量。

因此，本研究旨在评估T1b至T3期GbC患者接受根治性手术的TO率，并评估微创手术（包括腹腔镜手术LPS和机器人辅助手术ROB）对TO的影响。

研究设计与患者选择

这项多中心国际观察性队列研究纳入了2012年1月至2023年3月期间接受根治性手术切除GbC的所有患者。协调中心为每个中心提供了特定的伪匿名数据库，数据来自多个独立数据库。

各中心遵循当地的临床方案，协调中心对所有相关变量进行了修订和标准化。排除标准如下：

研究人群

本研究涉及四大洲的41家医院，共717名接受胆囊癌切除术的患者。其中50名患者因记录不完整或其他排除标准被排除，最终有667名患者纳入分析。其中361名患者接受了微创手术（包括181例LPS和180例ROB），306名患者接受了开放手术（OPEN）（图1）。

205名患者（30.7%）实现了TO。TO的关键指标包括：术中无输血

讨论

随着医疗支出的增加以及医院和医生之间治疗效果的差异，各方越来越重视高价值的医疗服务。因此，准确评估医院系统的手术质量变得尤为重要。

TO是一种新的综合指标，能够全面衡量最佳手术效果并进行临床审计，从而更客观地评估不同中心的手术质量。然而，相关研究仍较少。

局限性

本研究存在一些局限性，在解读结果时需予以考虑。

首先，尽管采用了严格的统计方法来控制潜在的混杂因素，但回顾性研究中不可避免存在未测量混杂因素导致的偏差。虽然本研究未涵盖长期结果，但各中心采用的术后治疗方案和策略可能影响总生存期（OS）和无病生存期（DFS）。此外

结论

这项多中心国际研究首次从全球角度探讨了可切除GbC的手术质量指标。研究结果表明，微创手术是一种有效的手术方式，尤其在提高TO率方面，机器人辅助手术优于腹腔镜手术。

作者贡献声明

Simone Cremona， 研究构思、数据分析。Benedetto Ielpo， 研究构思、数据分析。Mauro Podda， 研究构思、数据分析。Luca Morelli， 研究构思、数据分析。Gregorio Di Franco，Niccoló Furbetta，Annalisa Comandatore，Felice Giuliante，Luca Aldrighetti，John Martinie，Francesco Izzo，Iswanto Sukandy，Fabrizio di Benedetto，Roberto Troisi，Matteo Donadon，Andrea Ruzzenente，Guido Torzilli，

资金来源：

无需特定资金支持。

利益冲突声明：

作者声明无利益冲突

本研究未经委托编写，经过外部同行评审

致谢

作者感谢临床机器人外科协会的支持