甲状腺影像报告和数据系统（TIRADS）3类结节中不必要细针穿刺活检的挑战与优化策略

为解决低风险甲状腺结节（TIRADS 3）中不必要细针穿刺活检（UN-FNAC）的高发生率问题，研究人员回顾性分析了284例经手术病理证实的结节，比较ACR-、EU-和K-TIRADS系统的性能。结果显示，三类系统的癌症检出率（8.7%-10.7%）均高于指南预期，但UN-FNAC率仍高达90%以上，提示当前TIRADS 3分类标准需优化。该研究为国际统一TIRADS（I-TIRADS）的制定提供了关键数据。

　　

甲状腺结节（TN）作为临床常见病变，其良恶性鉴别一直是内分泌学和影像学领域的难题。尽管超声（US）引导的细针穿刺活检（FNAC）是诊断金标准，但面对庞大的结节人群，全面实施FNAC既不经济也不现实。为此，国际社会开发了多种甲状腺影像报告和数据系统（TIRADS），通过超声特征对结节进行风险分层，旨在减少不必要的FNAC（UN-FNAC）。然而，低风险结节（TIRADS 3）作为临床最常见的类别，其管理策略仍存在显著争议——这类结节虽被预估仅有2%-10%的恶性风险，却贡献了UN-FNAC的主要负担。

瑞士Tessin州医疗机构的研究团队开展了一项回顾性研究，通过对2019-2024年间284例经手术病理证实的TIRADS 3类结节进行分析，比较了美国放射学会（ACR-）、欧洲甲状腺协会（EU-）和韩国（K-）TIRADS系统的表现。研究发现，三类系统对TIRADS 3类结节的恶性风险评估（8.7%-10.7%）均显著高于指南预期值，且UN-FNAC率居高不下（ACR- 95.3%、EU- 90.3%、K- 92.4%）。尤其值得注意的是，ACR-TIRADS虽通过提高活检尺寸阈值（>2.5 cm）减少了总活检量，但未能有效降低UN-FNAC比例，反而漏诊了25%的恶性肿瘤。该研究发表于《European Journal of Pharmacology》，为正在筹备的国际统一TIRADS（I-TIRADS）提供了重要循证依据。

研究采用多步骤方法学设计：首先筛选手术病例的术前超声影像，由 blinded 放射科专家按三类TIRADS标准重新分类；其次以组织病理学为金标准，计算各系统的UN-FNAC率（定义为活检良性结节数/总活检指征结节数）；最后通过统计学比较系统差异。研究特别纳入了直径≥10 mm的结节以确保临床相关性，并通过多学科讨论解决分类争议。

主要结果

1. 病例特征：在92例ACR-TIRADS 3、93例EU-TIRADS 3和99例K-TIRADS 3结节中，恶性率分别为8.7%、10.7%和10.1%，显著高于各类指南的预期值（2.1%-5%、2%-4%、3%-10%）。恶性肿瘤包括乳头状癌（PTC）和滤泡癌（FTC），均为低复发风险型（LR）。

2. 活检指征差异：K-TIRADS的活检推荐率最高（66.7%），显著高于ACR-TIRADS（46.7%），而EU-TIRADS居中（56.5%）。但三系统对恶性肿瘤的检出效率无统计学差异（ACR- 25%、EU/K- 50%）。

3. UN-FNAC负担：尽管ACR-TIRADS通过提高尺寸阈值减少了活检总量，但其UN-FNAC率（95.3%）反而高于EU-（90.3%）和K-TIRADS（92.4%），凸显单纯依赖尺寸标准的局限性。

讨论与意义
该研究揭示了当前TIRADS 3类结节管理的三重矛盾：首先，超声系统主要基于PTC特征开发，对FTC等异质性肿瘤识别不足；其次，固定尺寸阈值虽简化临床决策，却可能遗漏小体积恶性肿瘤；最重要的是，在低风险结节中追求"零漏诊"必然导致UN-FNAC率攀升。

研究者提出应转向"患者导向"策略：对TIRADS 3类结节，需结合动态生长监测、临床症状、其他影像学特征（如PET-CT摄取值）及肿瘤标志物（如降钙素）综合决策，而非机械执行尺寸标准。这一观点为正在制定的I-TIRADS提供了关键优化方向——未来的风险分层系统需在减少UN-FNAC与提高癌症检出之间寻求更精准的平衡点。

该研究的临床价值在于：首次通过手术病理学验证，量化比较了主流TIRADS在低风险结节中的实际性能；证实单纯提高活检尺寸阈值并非降低UN-FNAC的有效途径；为临床实践中个体化决策提供了循证框架。这些发现将直接影响国际指南的修订，并推动甲状腺结节精准诊疗的发展。